Синдром боли в животе у детей

Определение

Боль в животе — один из самых частых поводов обращения за помощью в детском возрасте. В подавляющем большинстве случаев причина доброкачественна или функциональна, но задача врача — не пропустить заболевания, требующие срочной операции.

Синдром острого живота — совокупность ургентных заболеваний органов брюшной полости, которые требуют неотложных диагностических и лечебных мероприятий, чаще всего экстренного хирургического вмешательства.

Ключевые положения

• Самая частая хирургическая причина острой боли в животе у детей — острый аппендицит (пик 9–12 лет); у младенцев — инвагинация (пик 4–9 месяцев) и заворот при мальротации.
• Все дети до 3 лет с болью в животе подлежат обязательной госпитализации в детский хирургический стационар для наблюдения и исключения синдрома острого живота.
• У маленьких детей в клинике преобладают общие симптомы: лихорадка 38–39 °С, многократная рефлекторная рвота, беспокойство, отказ от еды, жидкий стул; местные симптомы стёрты.
• Осмотр во сне (при необходимости в медикаментозном сне) — самый достоверный: позволяет отличить активное сопротивление от истинного пассивного напряжения мышц.
• Красные флаги хирургической причины: сильная нарастающая локальная боль; боль, предшествующая рвоте; жёлчная рвота; кровь в стуле; напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины; вздутие без перистальтики; нестабильная гемодинамика.
• Нельзя до осмотра хирурга: греть живот, давать слабительные, ставить очистительные клизмы; обезболивание наркотиками до осмотра исключено.
• У мальчиков всегда осматривать наружные половые органы (перекрут яичка может проявляться болью в животе), у девочек — помнить о гинекологической патологии.
• Первый осмотр детским хирургом в стационаре — не позднее 2 часов от поступления; наблюдение при сомнительном диагнозе — не более 12 часов, осмотры не реже чем каждые 6 часов.

Эпидемиология

Боль в животе — около 9–10 % обращений детей в отделения неотложной помощи. Хроническая рецидивирующая боль встречается у 19–25 % детей, но органическая причина находится лишь в 5–10 %; подавляющее большинство случаев — функциональные расстройства. Запор — самая частая причина боли в животе у детей (20–48 %). Среди экстренных хирургических диагнозов у школьников преобладает аппендицит (около 94 %), реже ущемлённая грыжа и перекрут яичника.

Этиология и факторы риска

Группы причин синдрома острого живота (Разумовский)

1. Воспалительные заболевания брюшной полости, опасные развитием перитонита: острый аппендицит (самая частая причина), воспаление дивертикула Меккеля, острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфорация полого органа.
2. Острая кишечная непроходимость: инвагинация, заворот, спаечная непроходимость, обтурация.
3. Внутрибрюшные кровотечения: закрытая и открытая травма паренхиматозных органов (селезёнка, печень) и сосудов, послеоперационные.
4. Острое нарушение кровообращения: перекрут придатков матки, кистозных образований яичника, гидатид; перекрут селезёнки; тромбоз брыжеечных сосудов.

Причины по возрасту

Возраст	Хирургические и неотложные	Нехирургические
Новорождённые	язвенно-некротический энтероколит, заворот при мальротации, болезнь Гиршпрунга, атрезии кишки, ущемлённая пахово-мошоночная грыжа	сепсис, младенческие колики, заглатывание крови
1 мес–3 года	инвагинация, заворот, ущемлённая грыжа, дивертикул Меккеля, пилоростеноз, острый аппендицит (бурное течение, высокая частота перфорации)	запор, гастроэнтерит и кишечные инфекции, инфекция мочевых путей, IgA-васкулит, мезаденит, инородные тела
3–12 лет	острый аппендицит (пик 9–12 лет), перитонит, дивертикулит Меккеля, острый панкреатит и холецистит, перекрут яичка и яичника	запор, гастроэнтерит, инфекция мочевых путей, мезаденит, диабетический кетоацидоз, стрептококковый фарингит, пневмония, функциональная боль
Подростки	аппендицит, перекрут яичка и яичника, тубоовариальный абсцесс	внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза, мочекаменная болезнь, панкреатит, синдром раздражённого кишечника

Внебрюшные причины (правосторонняя пневмония, фарингит, отит, лейкоз) выявляют примерно у 3 % детей с острой болью.

Патогенез

Три механизма боли в животе:

Тип	Механизм	Признаки
Висцеральная	растяжение, ишемия, воспаление полых органов; афференты оканчиваются на нескольких сегментах спинного мозга	плохо локализована, по средней линии; дети до 5 лет не локализуют
Соматическая (париетальная)	вовлечение париетальной брюшины	чётко локализована, усиливается при движении; дефанс, ригидность, симптом Щёткина–Блюмберга; миграция боли при аппендиците из эпигастрия или околопупочной области в правую подвздошную
Отражённая	висцеро-соматическая конвергенция в заднем роге	пневмония, стрептококковый фарингит, диабетический кетоацидоз, отит, лейкоз

У детей раннего возраста недоразвитие большого сальника и особенности нервной системы делают местные проявления стёртыми, а процесс — быстро прогрессирующим.

Классификация

• По механизму: висцеральная, соматическая, отражённая.
• По течению: острая; хроническая и рецидивирующая.
• По природе: хирургическая и нехирургическая.
• Функциональные расстройства (критерии Рим IV): функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника, абдоминальная мигрень, функциональная абдоминальная боль неуточнённая.

Клиническая картина

Анамнез. Четыре вопроса: на что жалуется, когда заболел, как началось, как развивалось. Уточнить начало, локализацию, иррадиацию, связь с едой, постоянную или приступообразную боль, рвоту (что было раньше — боль или рвота), стул, мочеиспускание, температуру, приём лекарств, у девочек — менструации. У детей до 5 лет анамнез особенно важен.

Тревожные признаки органической патологии при хронической боли: потеря массы тела, задержка роста, кровь в стуле, упорная рвота, ночная диарея, лихорадка, отягощённый семейный анамнез (воспалительные болезни кишечника, целиакия), боль в правых отделах. Их различающая ценность ограничена: они встречаются и при функциональных расстройствах.

Осмотр: пошагово

1. Оценить общее состояние, сознание, цвет кожи, пульс, давление, частоту дыхания, температуру — по возрастным нормам (до 1 года пульс <160; 1–2 года <150; 3–5 лет <140; 6–12 лет <120; старше 12 лет <100).
2. Руки врача тёплые. Осмотр ребёнка во сне — самый информативный; при выраженном негативизме допускается осмотр в медикаментозном сне.
3. Осмотр живота: форма, вздутие, участие в дыхании, видимая перистальтика, грыжевые ворота, паховые области.
4. Пальпация начинается с области, наиболее удалённой от предполагаемой болезненности (при подозрении на аппендицит — с левой подвздошной области); оценить локальную болезненность, пассивное напряжение мышц, объёмные образования.
5. Симптомы:
   • Щёткина–Блюмберга (полную ценность приобретает у детей старше 7–10 лет); Филатова (локальная болезненность у маленьких);
   • Ровзинга (боль справа при толчкообразной пальпации слева); Ситковского (усиление при положении на левом боку); Образцова (боль при подъёме выпрямленной правой ноги); Воскресенского («рубашки»); Кохера и Кюммеля (миграция боли).
6. Аускультация: перистальтика (усиленная, ослабленная, отсутствие).
7. Осмотр наружных половых органов у мальчиков, у девочек-подростков — оценка органов малого таза.
8. Ректальное исследование не рутинное — только в сложных случаях: подозрение на тазовое расположение отростка, тазовый абсцесс, гинекологическую патологию.
9. Исключить внебрюшные причины: лёгкие, зев, уши, кожа (сыпь при IgA-васкулите).

Диагностика

Лабораторные исследования

Показатель	Значение
Лейкоциты при остром аппендиците	старшие дети — до 15–17×10⁹/л со сдвигом влево (палочкоядерные >7–8 %); у детей до 3 лет 15–20, нередко 25–30×10⁹/л; >20–30 у старших — чаще перитонит или осложнение
С-реактивный белок	маркёр тяжести и деструкции; в шкале AIR 10–49 мг/л — 1 балл, >50 мг/л — 2 балла
Общий анализ мочи	у всех: исключить инфекцию мочевых путей, глюкозурию (диабетический кетоацидоз)
При красных флагах	общий и биохимический анализы, липаза, группа крови; β-ХГЧ у девушек

Шкалы вероятности аппендицита

Шкала	Интерпретация
AIR	0–4 — низкая вероятность; 5–8 — средняя; 9–12 — высокая
PAS (Pediatric Appendicitis Score)	<5 — маловероятно; 5 — возможно; >6 — вероятно
Alvarado (10 баллов)	<4 — низкий риск; ≥9 — высокий

Шкалы — инструмент сортировки, они не заменяют визуализацию и осмотр хирурга.

Визуализация

Метод	Роль и признаки
УЗИ	метод первой линии для всех возрастов
УЗИ при аппендиците	неперистальтирующая трубчатая структура диаметром >6 мм, утолщение стенки до 2–3 мм, просвет с жидкостью или каловым камнем, свободная жидкость в малом тазу, отёк сальника; синдром кишечной недостаточности: 1 ст. — расширение петель до 20–25 мм локально; 2 ст. — распространённое с ослаблением перистальтики; 3 ст. — тотальное без перистальтики
УЗИ при инвагинации	поперечно — «мишень», «бублик»; продольно — «псевдопочка», «слоёный пирог»
УЗИ при пилоростенозе	толщина мышцы ≥4 мм, длина канала ≥14 мм, диаметр привратника 10–14 мм
Обзорная рентгенография	не рутинно; при подозрении на непроходимость, перфорацию, инородное тело
КТ, быстрая МРТ	второй линии при неинформативном УЗИ

Дифференциальный диагноз

Состояние	Что отличает
Острые вирусные инфекции, неспецифический мезаденит	схваткообразные мигрирующие боли, нестойкий дефанс; на УЗИ увеличены брыжеечные лимфоузлы при неизменённом отростке
Правосторонняя плевропневмония	фебрильная лихорадка, одышка, ослабленное дыхание; живот напрягается на вдохе, мягче на выдохе; рентгенограмма грудной клетки
Копростаз	схваткообразная боль без локального дефанса; стихает после клизмы
Инфекция мочевых путей, почечная колика	дизурия, изменения в моче, изменения почек на УЗИ
IgA-васкулит	сыпь на конечностях и ягодицах, боль в суставах; боль в животе может предшествовать сыпи; возможна инвагинация
Гинекологическая патология у девочек	перекрут придатков, апоплексия яичника, сальпингит; глубокие тазовые боли; УЗИ таза
Дебют сахарного диабета	псевдоперитонеальный синдром при кетоацидозе; сахар крови, глюкозурия
Перекрут яичка	боль в животе может быть единственной жалобой — осмотр мошонки

Лечение

1. 1

   Оценить жизненные функции; при шоке — венозный доступ и инфузия.

2. 2

   До осмотра хирурга: не греть, не давать слабительные, не ставить клизму, не вводить наркотические анальгетики.

3. 3

   Госпитализация в детский хирургический стационар (обязательна до 3 лет).

4. 4

   Осмотр детским хирургом не позднее 2 часов; УЗИ.

5. 5

   Диагноз ясен → лечение (операция, дезинвагинация и др.).

6. 6

   Диагноз сомнителен → наблюдение до 12 часов, осмотры не реже чем каждые 6 часов, повторные анализы и УЗИ.

7. 7

   Симптомы сохраняются после 12 часов → диагностическая лапароскопия.

Догоспитальный этап

• Тепловые процедуры, слабительные и очистительные клизмы до осмотра хирурга запрещены.
• Срочная доставка бригадой скорой помощи в детский хирургический стационар.
• Обезболивание наркотическими и сильными анальгетиками до осмотра хирурга не проводят — оно стирает картину и ведёт к ошибкам.

Обезболивание в стационаре

Российские рекомендации: введение анальгетиков и спазмолитиков — после установки диагноза или решения об операции, а также при бескровных манипуляциях (седация, наркоз перед дезинвагинацией). Международные данные: адекватное обезболивание безопасно и допустимо даже до окончательного осмотра, оно не повышает частоту диагностических ошибок и перфорации (в метаанализах опиоиды не повышали риск перфорации или абсцесса). После операции — мультимодальная анальгезия: ибупрофен 10 мг/кг, парацетамол 15 мг/кг; при перитоните — продлённая эпидуральная анестезия.

Порядок наблюдения

• Первичный осмотр детским хирургом — не позднее 2 часов от госпитализации.
• Динамическое наблюдение при сомнительном диагнозе — не более 12 часов, повторные осмотры не реже чем каждые 6 часов.
• Если сомнительные симптомы не прошли за 12 часов, показана диагностическая лапароскопия.
• Неосложнённый острый аппендицит — операция в срочном порядке, не позднее 6 часов с момента диагноза (допустимая отсрочка при занятости операционной — не более 24 часов); осложнённый аппендицит и перитонит — после предоперационной подготовки 2–3 часа (при тяжёлом шоке до 6 часов).

Лечение по причине

Причина	Лечение
Острый аппендицит	аппендэктомия (чаще лапароскопическая); консервативное лечение антибиотиками при неосложнённом аппендиците — обсуждаемая альтернатива, но по крупным данным уступает операции по эффективности; каловый камень — против консервативного ведения
Инвагинация	дезинвагинация под визуальным контролем, операция при неудаче (см. Intussusception in Children)
Заворот при мальротации, ущемлённая грыжа, перекрут яичка или яичника	экстренная операция
Меккелев дивертикул	операция (см. Meckel Diverticulum in Children)
Функциональные расстройства	позитивный диагноз; объяснение, уверенность; когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия; масло перечной мяты, пробиотики; по показаниям — симптом-ориентированные препараты

Диагностическая лапароскопия

Показана, когда за 12 часов наблюдения диагноз не снят, а также при трудной дифференциальной диагностике (гинекологическая патология, первичный перитонит, дивертикулит Меккеля, мезаденит). Это обязательный этап и каждой лапароскопической аппендэктомии.

1. Пупочный порт (5 мм; 12 мм, если планируется степлер) и один-два рабочих 3–5 мм в левой подвздошной и надлобковой областях.
2. Оценить вид червеобразного отростка и «симптом карандаша»: ригидный отросток, не свисающий на инструменте, — деструктивный аппендицит, показана аппендэктомия; свободно свисающий — реактивные изменения (вторичный аппендицит), аппендэктомия не показана.
3. При неизменённом отростке — обязательная ревизия 80–100 см дистальной подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), малого таза (придатки, пельвиоперитонит) и брыжеечных лимфоузлов (мезаденит).

Операция при остром аппендиците

Лапароскопическая аппендэктомия (предпочтительна при наличии опыта и оборудования; меньше раневых инфекций, короче госпитализация, полная ревизия живота):

1. Положение на спине; три порта: пупочный 12 мм (под степлер и контейнер для извлечения) и два рабочих 5 мм слева — в среднем отделе живота и надлобково.
2. Отросток подтягивают каудально, в брыжейке создают «окно».
3. Брыжейку отростка и его сосуды пересекают после коагуляции (монополярная — самая доступная и эффективная, ультразвуковой скальпель даёт наименьшее термическое повреждение), клипирования или прошивания степлером.
4. Основание отростка лигируют (две-три эндопетли или лигатуры) и пересекают без перитонизации культи, либо прошивают степлером.
5. Отросток извлекают через пупочный порт в контейнере — это снижает риск раневой инфекции.
6. Санация: аспирация выпота; рутинное промывание брюшной полости не снижает частоту абсцессов. Рутинное дренирование брюшной полости при аппендиците не рекомендуется — дренаж ставят при неполностью опорожнённом сформированном абсцессе или локальном гнойнике.

Открытая аппендэктомия: поперечный разрез в правой подвздошной области (Рокки–Дэвис, Ланц) или косой разрез Волковича–Дьяконова (Мак-Бёрни); мышцы разводят по ходу волокон, брюшину вскрывают, свободную жидкость отправляют на посев; у детей отросток обрабатывают лигатурным способом без погружения культи кисетным швом (тонкая стенка слепой кишки, риск сужения илеоцекального угла); у старших детей и подростков при сомнениях в состоятельности культи допустим погружной способ.

Тактика при осложнённых формах

Ситуация	Тактика
Аппендикулярный инфильтрат	строго консервативно (операция на высоте инфильтрата опасна травмой кишки): антибиотики не менее 7 суток, начало внутривенно не менее 48 часов (защищённый пенициллин или цефалоспорин II–III поколения + метронидазол); амбулаторное наблюдение; плановая (интервальная) аппендэктомия через 6–8 недель, как правило через 3–6 месяцев
Периаппендикулярный абсцесс 1–2 (ранний, без капсулы, до 20 мл)	лапароскопическая аппендэктомия и санация
Периаппендикулярный абсцесс 3 (сформированный, с капсулой, >20 мл)	дренирование под УЗ-контролем троакар-катетером (около 8–10 Fr) или вскрытие внебрюшинным доступом без удаления отростка, дренаж на активной аспирации 3–5 суток; затем интервальная аппендэктомия
Разлитой перитонит с синдромом интраабдоминальной гипертензии, кишечная недостаточность 3 степени	срединная лапаротомия (лапароскопия противопоказана: нет свободной полости, риск повреждения кишки троакарами); временное закрытие живота вакуумной системой; программная релапаротомия через 24–48 часов; при кишечной недостаточности 3 степени — назоинтестинальная интубация

Антибиотики после операции: при неосложнённом аппендиците — только однократная профилактика за 30–60 минут до разреза; при осложнённом — курс 5–7 суток (защищённые аминопенициллины или цефалоспорины II–III поколения + метронидазол; при сепсисе — карбапенем + гликопептид или пиперациллин/тазобактам); отмена — при нормализации температуры, показателей крови и УЗИ.

Питание: после неосложнённого аппендицита — с первых суток, общая возрастная диета к 3-м суткам; при осложнённом с кишечной недостаточностью 2–3 степени — ранняя зондовая энтеральная терапия солевым энтеральным раствором с первых суток после стабилизации, переход на смеси, общая диета через 7–10 дней.

Осложнения: раневая инфекция (около 5–10 % при открытом доступе, реже при лапароскопии), внутрибрюшные абсцессы (3–30 % при перфоративном аппендиците), спаечная непроходимость, несостоятельность культи, пилефлебит.

Подробности — отдельная статья «Острый аппендицит у детей».

Типичные ошибки

• Не госпитализировать ребёнка до 3 лет с болью в животе.
• Давать анальгетики, греть, ставить клизму до осмотра хирурга.
• Осматривать плачущего ребёнка вместо осмотра во сне.
• Не осматривать наружные половые органы у мальчика.
• Принять жалобу на боль в животе за «запор», «гастроэнтерит» без исключения аппендицита, инвагинации, перекрута.
• Опираться только на лейкоциты или шкалу без осмотра хирурга и УЗИ.
• Не учитывать внебрюшные причины (пневмония, диабетический кетоацидоз).
• Затягивать наблюдение дольше 12 часов без решения.
• Использовать ректальное исследование как рутину.

Осложнения

Перфорация, перитонит, абсцесс, кишечная непроходимость с некрозом кишки, внутрибрюшное кровотечение, шок и сепсис — при позднем распознавании. У детей младше 5 лет частота перфорации при аппендиците особенно высока.

Прогноз

При раннем распознавании хирургической причины и своевременной операции прогноз благоприятный. Функциональные боли не опасны, но требуют правильного ведения и объяснения, иначе приводят к повторным обращениям и лишним обследованиям.

Профилактика

• Своевременное обращение за помощью при острой боли у ребёнка.
• Родителям: не давать болеутоляющие и слабительные, не греть живот — вызвать врача.
• Профилактика запоров и кишечных инфекций.

Нормативная база РФ

• Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»».
• Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
• Клинические рекомендации «Острый аппендицит и перитонит у детей» (2025) и «Инвагинация кишечника у детей» (2024).