Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс у детей

Определение

Осложнённый аппендицит — деструктивное воспаление червеобразного отростка с распространением процесса за его пределы. В российских клинических рекомендациях выделяют три основные формы осложнённого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс и аппендикулярный перитонит. Эта статья посвящена первым двум — «ограниченным» формам, а также особенностям аппендицита у детей раннего возраста. Перитонит разобран в Peritonitis in Children, неосложнённый аппендицит — в Acute Appendicitis in Children.

• Аппендикулярный инфильтрат (АИ) — плотный воспалительный конгломерат из петель кишок и сальника, формирующийся в брюшной полости на фоне деструктивного воспаления червеобразного отростка. Учебник уточняет: конгломерат спаянных друг с другом воспалительно изменённых тканей, включающий червеобразный отросток и окружающие образования (слепую кишку, тонкую кишку, сальник). Инфильтрат определяется пальпацией через переднюю брюшную стенку и хорошо виден на УЗИ.
• Периаппендикулярный абсцесс (ПА) — отграниченное скопление гноя вокруг отростка; российская классификация делит его на три стадии по выраженности инфильтративно-спаечного процесса.
• В зарубежной литературе близкие состояния называют appendiceal phlegmon (диффузная воспалительная масса без организованного гноя) и appendiceal abscess (дискретная отграниченная полость с гноем, потенциально дренируемая).

Ключевые положения

• Инфильтрат чаще всего формируется на 2–4-е сутки от начала болезни.
• Плотный инфильтрат первично не оперируют: разделение конгломерата сопряжено с высоким риском повреждения органов. Лечение — консервативное (внутривенные антибиотики), затем интервальная аппендэктомия.
• В Российской Федерации консервативное лечение неосложнённого и осложнённого аппендицита, за исключением аппендикулярного инфильтрата, не рекомендовано.
• Абсцесс ПА 3 (капсула, объём более 20 мл, срок болезни 5–7 суток и более) требует дренирования внебрюшинным доступом (чрескожно под контролем УЗИ либо открыто), без удаления отростка.
• ПА 1 и 2 не отличаются от неосложнённого аппендицита по клинике и срокам; их находят во время операции и устраняют лапароскопически (аспирация гноя, аппендэктомия).
• Интервальная аппендэктомия — через 6–8 недель, как правило через 3–6 месяцев, предпочтительно лапароскопически. Зарубежные руководства обсуждают её необходимость и допускают выбор в пользу наблюдения.
• До 3 лет аппендицит встречается не более чем в 8 % случаев, течёт бурно и быстро приводит к деструкции и перитониту из-за анатомо-физиологических особенностей.
• После успешного консервативного лечения инфильтрата или дренирования абсцесса ребёнок находится под наблюдением детского хирурга до операции (3–6 месяцев).

Эпидемиология

• Заболеваемость аппендицитом у детей — 3–6 на 1000; пик в 9–12 лет; девочки и мальчики болеют одинаково часто. У детей до 3 лет — не более 8 % случаев.
• По зарубежным данным, осложнённой бывает примерно треть детского аппендицита; около 10 % перфораций сопровождаются аппендикулярным инфильтратом или абсцессом без разлитого перитонита (Emil). По обзорам, инфильтрат или абсцесс — около 2–10 % всех случаев аппендицита и около четверти сложных форм.
• Летальность при аппендиците в целом менее 0,1–0,2 % при ранней диагностике, но заметно выше при поздней диагностике, особенно у детей раннего возраста.
• Аппендицит — наиболее частая причина перитонита у детей старше года.

Этиология и патогенез

• Обструкция просвета отростка (копролит, инородное тело, спайка, лимфоидная гиперплазия) и нарушение микроциркуляции стенки; на этом фоне активируется собственная кишечная микробиота (E. coli, Bacteroides, Peptostreptococcus, Pseudomonas).
• При деструкции воспаление выходит за пределы отростка. Сальник и прилежащие петли кишки подпаиваются к очагу фибринозным выпотом и отграничивают процесс — так формируется инфильтрат. Если внутри конгломерата образуется гнойная полость, развивается абсцесс.
• Стадийность абсцесса: сначала слипчивые изменения без капсулы (ПА 1), затем рыхлые спайки (ПА 2) и, наконец, грануляционная капсула (ПА 3, обычно через 5–7 суток и более).
• Наличие копролита (аппендиколита) — важный фактор неудачи консервативного лечения и рецидива.

Эмбриология и анатомия

• Червеобразный отросток — дивертикул слепой кишки, место его отхождения — вершина купола слепой кишки; положение отростка (восходящее, тазовое, ретроцекальное, подпечёночное) определяет место формирования абсцесса: у верхушки слепой кишки, в малом тазу (тазовый абсцесс), межпетлевой, подпечёночный, поддиафрагмальный.
• Брыжейка отростка с аппендикулярной артерией — поэтому при воспалении быстро наступает ишемия стенки.
• У детей раннего возраста большой сальник короткий и неспособен отграничить очаг, что объясняет быструю перфорацию и диффузный перитонит (см. ниже).

Классификация

Формы осложнённого аппендицита (КР, МКБ-10)

Форма	Код	Характеристика
Аппендикулярный инфильтрат	K37	плотный конгломерат кишок и сальника
Периаппендикулярный абсцесс 1, 2, 3 ст.	K35.33	острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
Аппендикулярный перитонит	K35.2	генерализованный перитонит после перфорации
Пилефлебит, абдоминальный сепсис, забрюшинная флегмона	—	редкие тяжёлые осложнения
Спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи	—	поздние осложнения

Стадии периаппендикулярного абсцесса

Стадия	Количество гноя	Отграничение	Когда выявляют
ПА 1	5–7 мл	слипчивый процесс, без капсулы, отграничения легко и полностью разрушаются	интраоперационно
ПА 2	до 20 мл	рыхлый спаечный процесс без капсулы; стенки хорошо дифференцируются	интраоперационно или по УЗИ (небольшое скопление без капсулы)
ПА 3	более 20 мл	выраженный инфильтративно-спаечный процесс, грануляционная капсула; срок болезни, как правило, 5–7 суток и более	до операции (УЗИ, пальпация)

Эхографическая картина ПА 1–2 не патогномонична и может быть при неосложнённом аппендиците; клиника и срок болезни при них не отличаются от неосложнённого аппендицита. Деление на стадии определяет возможность лапароскопической операции (при ПА 1, 2) и тактику внебрюшинного дренирования (при ПА 3).

Топография абсцесса

Периаппендикулярный, тазовый (допускает вскрытие через переднюю стенку прямой кишки), межпетлевой, подпечёночный, поддиафрагмальный.

Клиническая картина

Аппендикулярный инфильтрат и ПА 3

• Состояние ребёнка остаётся стабильным, но, как правило, отмечаются симптомы воспалительной интоксикации: субфебрильная или фебрильная температура, вялость, снижение аппетита.
• Боль в правой подвздошной области; плотное болезненное неподвижное образование при пальпации — иногда видно как выбухание; мышечная защита и симптом Щеткина–Блюмберга при инфильтрате выражены умеренно.
• При тазовом расположении — болезненность и нависание передней стенки прямой кишки справа при ректальном исследовании (в современной практике ректальное исследование выполняют строго по показаниям и при недоступности УЗИ; у детей раннего возраста оно информативно в основном при наличии инфильтрата).
• Лабораторно: выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево (15–20×10⁹/л и выше), повышение СОЭ и СРБ; следует помнить, что нормальный уровень лейкоцитов не исключает аппендицита.
• Течение: при отсутствии лечения инфильтрат может абсцедироваться и привести к перитониту.

Абсцесс (ПА 3)

• Фебрильная лихорадка, нарастание боли и интоксикации; пальпируемое образование или нависание в тазу; диарея при тазовом абсцессе, отграниченном прямой и сигмовидной кишкой.
• Прорыв абсцесса в свободную брюшную полость приводит к разлитому перитониту.

Особенности у детей до 3 лет

• Заболеваемость — не более 8 % всех случаев; у новорождённых и детей первых месяцев жизни крайне редок и часто диагностируется только при перитоните; УЗИ позволяет поставить диагноз до осложнений.
• Течение бурное: на фоне полного здоровья ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура 38–39 °C, многократная рвота, нередко многократный жидкий стул (иногда с примесью слизи и прожилок крови) — что ведёт к ошибочному диагнозу кишечной инфекции. Эти симптомы объясняют недифференцированной реакцией ЦНС на локализацию и степень воспаления.
• Деструкция и перитонит развиваются значительно быстрее, чем у старших детей и взрослых, из-за анатомо-физиологических особенностей (короткий сальник, высокая проницаемость брюшины, тонкая стенка отростка).
• По зарубежным сериям, у детей младше 3 лет перфорация встречается в ~80 % (в одной двухцентровой серии 80,6 %, у детей до 2 лет — почти у всех); ошибочный первичный диагноз ставят в 28–57 % детей младше 12 лет и почти всегда у детей до 2 лет. Предикторы перфорации: длительность симптомов, СРБ, аппендиколит.
• Осмотр проводят во время естественного или медикаментозного сна; при беспокойстве ребёнка — с седацией. Лейкоцитоз высокий — 15–20×10⁹/л, нередко 25–30×10⁹/л и более.
• Ректальное исследование у младших детей информативно только при инфильтрате, который в этом возрасте встречается относительно редко.
• Показания к диагностической лапароскопии при неясном диагнозе тем шире, чем младше ребёнок; шире используют УЗИ.

Диагностика

Алгоритм

1. Жалобы, анамнез, осмотр (пальпация в динамике, во сне у малышей).
2. Общий анализ крови, СРБ; оценка по шкалам PAS и AIR (СРБ входит в AIR).
3. УЗИ органов брюшной полости — метод первой линии.
4. СКТ или МРТ с контрастированием — в сложных случаях при неоднозначной клинике и УЗИ, при подозрении на абсцесс или объёмное образование; не метод первой линии у детей.
5. Диагностическая лапароскопия — при сомнении в диагнозе.

УЗИ-критерии

Находка	Описание
Аппендикулярный инфильтрат	гетерогенное эхообразование сложной структуры с нечёткими контурами, в котором может быть виден изменённый отросток; конгломерат неподвижен, болезнен при давлении датчиком
Периаппендикулярный абсцесс 3	анэхогенное/гипоэхогенное образование (отграниченное скопление жидкости) округлой или овальной формы с чёткими контурами (капсулой), иногда в стенке виден изменённый отросток; объём более 20 мл
Свободная жидкость	анэхогенное скопление в малом тазу и других отделах
Прочее	отёк стенки желчного пузыря, отёк стенки кишки, синдром кишечной недостаточности

По зарубежным данным, признаки аппендицита по УЗИ/КТ: диаметр отростка более 6 мм, толщина стенки более 2 мм, аппендиколит, перипендикулярное воспаление; осложнённый процесс предполагают длительность симптомов более 48 часов, лейкоцитоз выше 16 000/мм³ и СРБ выше 140 мг/л против неосложнённого (менее 24 часов, лейкоцитов более 10 000, СРБ более 40).

Лабораторные признаки

Лейкоцитоз 15–20×10⁹/л и выше, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ, повышение СРБ как маркера тяжести инфекционного процесса.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Опухоли слепой кишки, лимфома, карциноид аппендикса	плотное образование без воспалительной динамики; КТ/МРТ, гистология (при интервальной аппендэктомии — всегда гистология)
Болезнь Крона (терминальный илеит)	может маскироваться под аппендицит; при макроскопически неизменённом отростке и терминальном илеите аппендэктомию и резекцию кишки не выполняют (КР «Болезнь Крона»)
Инвагинация	у младенцев — симптом «мишени» на УЗИ, «малиновое желе» (см. Intussusception in Children)
Мезаденит, кишечная инфекция	диарея, лихорадка, лимфаденопатия брыжейки; нет конгломерата
Гинекологическая патология (киста яичника, аднексит)	у девочек — УЗИ органов малого таза
Тазовый абсцесс другой природы	инфильтрат, киста, гематометра при ректальном исследовании или УЗИ
Пиелонефрит, пневмония нижней доли	анализ мочи; рентген грудной клетки

Лечение

1. 1

   Подозрение на осложнённый аппендицит → УЗИ; госпитализация; инфузионная терапия, обезболивание.

2. 2

   Аппендикулярный инфильтрат без абсцедирования → консервативно: постельный режим, внутривенные антибиотики; УЗИ в динамике.

3. 3

   Плотный инфильтрат обнаружен при лапароскопии без признаков абсцесса → аппендэктомию не выполнять.

4. 4

   Абсцесс ПА 3 (капсула, более 20 мл) → дренирование внебрюшинно (под контролем УЗИ, 8–10 Fr) без удаления отростка; при тазовом расположении — через переднюю стенку прямой кишки; при каловом камне — внебрюшинное вскрытие.

5. 5

   ПА 1–2 (рыхлые спайки) → лапароскопическая аппендэктомия с аспирацией гноя.

6. 6

   Разлитой перитонит → экстренная операция (см. [Peritonitis in Children](/entity/peritonitis-in-children)).

7. 7

   После успешного лечения инфильтрата/абсцесса → наблюдение детского хирурга 3–6 мес, затем интервальная аппендэктомия (лапароскопическая).

Консервативное лечение инфильтрата

• Показание: установленный диагноз аппендикулярного инфильтрата (УУР B, УДД 2). «Оперативное лечение в условиях плотного инфильтрата сопряжено с высоким риском повреждения органов», поэтому оно нецелесообразно.
• Режим: постельный, покой; инфузионная терапия по показаниям; диета.
• Антибиотики внутривенно (первая линия): пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим) либо III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом.
• Физиотерапия по учебнику; УЗИ в динамике; при необходимости КТ с внутривенным контрастированием для исключения абсцедирования. При положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамике ребёнка можно выписывать.
• Критерии эффективности: исчезновение боли, нормализация температуры, регресс образования и восстановление структуры петель кишки по УЗИ, нормализация лейкоцитов и СРБ.
• Неудача лечения (нарастание интоксикации, абсцедирование, перитонит) — показание к операции или дренированию.
• Зарубежные источники также считают консервативное ведение при отграниченном процессе обоснованным: Emil называет подходящим для консервативного лечения пациента с поздним обращением, пальпируемым образованием, отсутствием кишечной непроходимости и разлитого перитонита (успех более 85 %); Puri — что большинство детей можно вылечить без дренирования.

Тактика в типичных ситуациях

Ситуация	Что делать
3-и сутки болезни, плотное образование справа, состояние стабильное, на УЗИ нет полости	аппендикулярный инфильтрат: антибиотики внутривенно, режим, УЗИ в динамике
6–8-е сутки, лихорадка, на УЗИ округлая полость с капсулой более 20 мл	ПА 3: дренирование внебрюшинно (УЗИ-навигация, 8–10 Fr), промывание, без удаления отростка
Тазовый абсцесс, нависание передней стенки прямой кишки	вскрытие через передний свод прямой кишки
Лапароскопия при подозрении на аппендицит: плотный инфильтрат без гноя	аппендэктомию не выполнять; консервативное лечение
Лапароскопия: рыхлые спайки, небольшое количество гноя (ПА 1–2)	аспирация гноя, аппендэктомия, санация
Нарастание интоксикации на фоне консервативного лечения	УЗИ/КТ, исключить абсцесс; дренирование или операция
Ребёнок до 3 лет с рвотой, лихорадкой и жидким стулом	не ограничиваться диагнозом кишечной инфекции; осмотр хирурга, УЗИ, при сомнении — лапароскопия
Через 3–6 месяцев после лечения	лапароскопическая интервальная аппендэктомия, гистология отростка

Дренирование периаппендикулярного абсцесса (ПА 3)

• Показание: подтверждённый ПА 3 (УУР B, УДД 3). При дооперационной диагностике — вскрытие и дренирование без удаления отростка.
• Чрескожное дренирование под контролем УЗИ (при наличии оборудования и специалиста): пункция и дренирование троакар-катетером или по методу Сельдингера, трубчатый дренаж 8–10 Fr.
• После аспирации гноя полость промывают раствором антисептика (например, водный хлоргексидин 0,05 %); дренаж оставляют на активной аспирации (допустима гармошка Редона) на 3–5 суток (при больших и давно существующих абсцессах — дольше) до прекращения гнойного отделяемого и регресса воспаления по УЗИ.
• Внебрюшинное вскрытие — если УЗИ-дренирование невозможно; при каловом камне в полости абсцесса его нужно удалить, вскрыв абсцесс внебрюшинно; при тазовом абсцессе возможно вскрытие через передний свод прямой кишки; альтернативой может быть лапароскопическое вмешательство.
• Критерии для дренирования по зарубежным данным: Emil — дискретный абсцесс объёмом более 100 мл или отсутствие ответа на антибиотики при меньшей, но «доминирующей» коллекции; Puri — абсцесс более 4 см без ответа на антибиотики (чрескожный или трансректальный дренаж); обзор OpenEvidence — организованный абсцесс, обычно более 5 см. Лапароскопическая аппендэктомия при ПА 3 и тотальном перитоните не рекомендуется.
• Дренирование в сочетании с антибиотиками устраняет острый процесс более чем в 90 % случаев без экстренной операции.

ПА 1 и ПА 2

Ведут как неосложнённый деструктивный аппендицит: лапароскопическая аппендэктомия с аспирацией гноя и санацией; отграничения разрушаются легко (ПА 1) или малотравматично (ПА 2).

Интервальная аппендэктомия

• Рекомендация КР: выполнять интервальную аппендэктомию после консервативного лечения инфильтрата или дренирования ПА 3 (УУР B, УДД 3).
• Сроки: «не ранее чем через 6–8 недель, как правило через 3–6 месяцев»; доступ — предпочтительно лапароскопический.
• Зачем она нужна (по Emil): избежать рецидива аппендицита, подтвердить патологию отростка, не пропустить другую патологию (болезнь Крона, карциноид). Операция часто выполняется амбулаторно лапароскопически примерно через 6 недель; при операции обычно находят остаточный инфильтрат, спайки отростка с тазовой стенкой и сигмой, копролит.
• Зарубежные данные о необходимости:
  • Ashcraft описывает три стратегии: только антибиотики; антибиотики с последующей интервальной аппендэктомией; аппендэктомия при обращении. Риск рецидива без операции по краткосрочным данным 8–14 %, но данные ретроспективные и короткие, поэтому пожизненный риск неизвестен.
  • Puri: «большинство детских хирургов предпочитают выполнять интервальную аппендэктомию».
  • Handbook: интервальная операция обычно через 4–6 недель; риск рецидива в среднем 10 % против 12 % риска осложнений интервальной аппендэктомии; часть хирургов и родителей отказываются от неё.
  • В обзоре последних лет и руководствах (WSES 2025, SIS 2025) рутинная интервальная операция обсуждается; рецидив после консервативного лечения варьирует от 2 до 50 %, чаще около 10 %; риск опухоли у детей очень низкий (около 1 %), что ослабляет онкологический довод. Рекомендация WSES 2025 — рассмотреть раннюю лапароскопическую аппендэктомию при периаппендикулярном абсцессе у детей, а консервативное лечение с интервальной операцией оставить как альтернативу, если нет лапароскопического опыта.
  • Аппендиколит — наиболее надёжный предиктор неудачи консервативного лечения и рецидива.
• Российская практика: интервальная аппендэктомия после консервативного лечения инфильтрата общепринята.

Антибактериальная терапия после операции по поводу осложнённого аппендицита

• Курс антибиотиков системного действия показан всем (УУР C, УДД 5): пенициллины с ингибиторами β-лактамаз или цефалоспорины II–III поколения с метронидазолом.
• Примерная длительность при неосложнённом послеоперационном течении — 5–7 дней; отмена при отсутствии осложнений клинически и по УЗИ, нормализации температуры, лейкоцитов и СРБ. Смена препарата — при послеоперационных осложнениях (абсцесс, сепсис, нагноение раны) по результатам посевов.
• По зарубежным данным: Ashcraft — до клинического разрешения; традиционная «тройная» схема (ампициллин, гентамицин, клиндамицин) или монотерапия пиперациллином/тазобактамом, либо цефотаксим с метронидазолом; Puri — около 5 дней после перфорации; Emil — после консервативного лечения выписка на 10-дневном курсе амоксициллина/клавуланата. Рекомендации SIS 2025: пиперациллин/тазобактам; перевод на пероральный приём после контроля источника; описаны курсы вплоть до 4 дней.

Осложнения

• Абсцедирование инфильтрата; прорыв гноя в свободную брюшную полость (перитонит); рецидив аппендицита до плановой операции; спаечная кишечная непроходимость; кишечные свищи.
• Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены), абдоминальный сепсис, забрюшинная флегмона.
• Послеоперационные: внутрибрюшные абсцессы, нагноение раны, синдром кишечной недостаточности 1–3 степени, спаечная непроходимость.
• Осложнения интервальной аппендэктомии — по зарубежным данным 3–18 %.

Прогноз

• При ранней диагностике прогноз благоприятный, летальность менее 0,1–0,2 %. При позднем обращении, особенно у детей раннего возраста, показатели значительно хуже.
• Консервативное лечение инфильтрата и дренирование ПА 3 позволяют избежать трудной экстренной операции и повреждения кишки; после выздоровления выполняют плановую аппендэктомию.
• Детям с осложнённым послеоперационным периодом (лапаростома, повторные вмешательства, сепсис) показана консультация физиотерапевта и врача ЛФК для программы реабилитации.

Диспансерное наблюдение

• После консервативного лечения АИ и дренирования ПА 3: амбулаторное наблюдение детского хирурга до аппендэктомии (3–6 месяцев) для мониторинга состояния и исключения рецидива (УУР C, УДД 5).
• При неосложнённом послеоперационном течении специального длительного диспансерного наблюдения не требуется.

Профилактика

• Ранняя диагностика аппендицита: настороженность при необъяснимой лихорадке, рвоте и диарее у малышей; повторный осмотр во сне; УЗИ.
• Не откладывать госпитализацию при болях в животе более нескольких часов, особенно у детей младшего возраста.
• Родителям и педиатрам — знать, что инфильтрат может «затихнуть», но требует наблюдения и плановой операции.