Атрезия жёлчных путей

Определение

Атрезия жёлчных путей (АЖП) — прогрессирующая фибро-облитерирующая холангиопатия внепечёночных и внутрипечёночных жёлчных протоков новорождённого: воспалительная облитерация протоков прекращает отток жёлчи, вызывает холестаз, фиброз и билиарный цирроз. Без операции дети редко доживают до 18 месяцев (по зарубежным данным — гибель к 2–3 годам). АЖП — ведущая причина детского цирроза и самое частое показание к пересадке печени у детей (около половины всех детских трансплантаций).

Ключевые положения

• Частота около 1 на 10 000–20 000 новорождённых в Европе и США, 1 на 5 000–10 000 в Азии. Основная форма (80–90 %) — изолированная перинатальная; 10–20 % — эмбриональная, с пороками (синдром BASM — атрезия с аномалией селезёнки).
• Классика: желтуха, которая не проходит к 2 неделям, ахоличный (глинистый) стул, тёмная моча, плотная печень. Первые недели ребёнок выглядит здоровым и хорошо прибавляет в массе — на этом основана ловушка отсрочки диагноза.
• Любой ребёнок с желтухой дольше 2 недель (3 недель при грудном вскармливании по зарубежным рекомендациям) нуждается в определении прямого (конъюгированного) билирубина; значение более 1,0 мг/дл (17 мкмоль/л) — патологический холестаз.
• Диагностика: прямой билирубин и ГГТП, УЗИ («треугольный тяж», сморщенный или отсутствующий жёлчный пузырь, нет сокращения после кормления), сцинтиграфия, пункционная биопсия печени, интраоперационная холангиография — окончательный метод.
• Операция Касаи (портоэнтеростомия) — как можно раньше, оптимально до 60-го дня жизни: отток жёлчи у 84 % при операции до 60 дней, у 20–30 % после 2 месяцев, после 5 месяцев метод теряет смысл.
• Технические принципы: пересечение портальной пластины строго вровень с капсулой печени, электрокоагуляция в области ворот запрещена, ретроколическая петля по Ру 30–50 см, швы 5-0/6-0; лапароскопическая операция Касаи не рекомендуется.
• После операции: антибиотики внутривенно 5–7 дней, затем длительная профилактика холангита (ко-тримоксазол или цефалоспорин), урсодезоксихолевая кислота 20–25 мг/кг/сут, жирорастворимые витамины A, D, E, K, смеси с среднецепочечными триглицеридами; польза кортикостероидов в рандомизированных исследованиях противоречива.
• Исход: нормализация билирубина у 50–66 %; выживаемость с собственной печенью около 55–60 % к 2 годам, 45–55 % к 5 годам, 25–50 % к 10 годам; около 2/3 детей в итоге нуждаются в трансплантации; общая 10-летняя выживаемость при сочетании Касаи и трансплантации — 85–90 % и выше.

Эпидемиология

• Заболеваемость: примерно 1 на 15 000–20 000 живорождённых в Европе и Северной Америке; в странах Азии (Япония, Тайвань, Китай) в 2 и более раза выше — 1 на 5 000–10 000; до 1 на 3000 во Французской Полинезии.
• АЖП обуславливает 25–40 % неонатального холестаза и около 75 % пересадок печени у детей младше 2 лет.
• Сопутствующие пороки — у 15–20 % (преимущественно при эмбриональной форме).
• Возраст на момент операции — сильнейший прогностический фактор; каждая неделя задержки диагностики ухудшает исход. Поэтому в Тайване и Японии внедрён скрининг цветной картой стула: доля операций, выполненных до 60 дней, выросла (чувствительность карты около 90 %, специфичность 99,9 %).

Этиология и факторы риска

АЖП — этиологически неоднородное заболевание («окклюзионная панду́ктулярная холангиопатия»); единой причины нет.

Формы:

Форма	Доля	Особенности
Перинатальная (несиндромальная)	80–90 %	постнатальное начало, воспалительная облитерация протоков после триггера (вирус, токсин) у предрасположенного ребёнка
Эмбриональная (синдромальная, BASM)	10–20 %	нарушение латерализации: полиспления или аспления, обратное расположение органов (situs inversus), предуоденальная воротная вена, перерыв нижней полой вены, пороки сердца, мальротация; мутации генов латеральности (CFC1, ZIC3, JAG1), у части — PKD1L1; прогноз хуже
Кистозная АЖП	отдельная группа	киста в воротах или по ходу протока; обычно лучший прогноз при раннем вмешательстве

Теории патогенеза:

• Вирусная: цитомегаловирус (CMV-положительные случаи — отдельная группа с большим воспалением и худшим прогнозом; доля от 10–30 % в Европе до 60–78 % в Китае и Африке), реовирус III типа, ротавирус (в мышиной модели), вирус Эпштейна–Барр. Причинная роль не доказана.
• Иммунная: вирус или токсин повреждает эпителий протока → экспрессия антигенов гистосовместимости (HLA-DR) и молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1) на холангиоцитах → цитотоксический ответ Th1-лимфоцитов, CD8+ клеток, CD56+ NK-клеток и Th17 (интерферон-γ, TNF-α) → разрушение протоков; затем ось ILC2/IL-13 ведёт к фиброзу. Эпителий внепечёночных протоков новорождённого особенно уязвим (мало гликокаликса и подслизистого коллагена, низкий уровень глутатиона).
• Токсическая: биллиатресон — изофлавоноид австралийских растений; в эксперименте (рыбы, мыши, овцы) избирательно повреждает внепечёночные протоки, истощая глутатион. Для большинства человеческих случаев значение сомнительно.
• Нарушение ремоделирования дуктальной пластинки (ductal plate malformation): сохранение незрелых протоков у ворот печени. Гистология показывает, что АЖП — не статическая агенезия, а прогрессирующий фибросклерозирующий процесс в протоках, которые были сформированы.
• Генетические факторы: повторных случаев в семьях мало; при синдромальных формах — гены латеральности.

Теория множественных механизмов принимается как наиболее вероятная: АЖП — общий итог нескольких причин, сходящихся на воспалении и фиброзе протоков новорождённого.

Эмбриология и анатомия

• Печёночный дивертикул — выпячивание вентральной стенки передней кишки — даёт печень, жёлчный пузырь и жёлчные протоки. Жёлчный пузырь и пузырный проток развиваются из каудальной части дивертикула. Проксимальные и дистальные отделы формируются параллельно и объединяются.
• Внутрипечёночные протоки образуются из примитивных гепатоцитов, формирующих дуктальную пластинку — двойной слой вокруг ветвей воротной вены; в норме она ремоделируется в канальцевую систему протоков. Протоки проходят солидную фазу с последующей реканализацией.
• При эмбриональной форме повреждение приходится на 30–35-й день гестации (дифференцировка дивертикула).
• Хирургическая анатомия ворот печени. К рождению у ворот печени, в конусе фиброзной ткани (портальная пластина), ещё сохраняются микроскопические протоки, которые могут дренировать жёлчь в кишку — на этом основана операция Касаи. Ворота печени ограничены бифуркацией воротной вены (правая и левая ветви), правой и левой печёночными артериями, ямкой Рекса слева (место впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены); пузырная артерия; рудиментарный жёлчный пузырь и фиброзный остаток общего жёлчного протока; дальше — двенадцатиперстная кишка и связка Трейтца (для петли по Ру).

Патогенез

1. Триггер (вирус, токсин, нарушение развития) → повреждение эпителия протоков.
2. Воспаление и иммунный ответ → облитерация внепечёночных, затем внутрипечёночных протоков.
3. Нет оттока жёлчи → холестаз, дуктулярная пролиферация, желчные тромбы, портопортальный и мостовидный фиброз.
4. Билиарный цирроз и портальная гипертензия формируются в течение месяцев (к 5–6 месяцам без операции — спленомегалия, асцит, расширенные вены брюшной стенки, пищеводные варикозы, печёночная недостаточность).
5. Нет жёлчных кислот в кишечнике → нарушено всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) → коагулопатия (интракраниальные кровоизлияния у детей без введённого витамина K), рахит и остеопения, гипотрофия.

Классификация

Анатомическая классификация Kasai (по самому проксимальному уровню облитерации внепечёночного дерева):

Тип	Уровень	Частота	Операция
I	общий жёлчный проток; проксимальные протоки проходимы, дистальнее нередко киста	около 5 % (2–12 %)	холедохоэнтеростомия возможна («корригируемый»); лучший прогноз
II	общий печёночный проток (IIa); общий печёночный, пузырный и общий жёлчный протоки с кистозными расширениями у ворот (IIb)	около 2 % (1–5 %)	гепатикоэнтеростомия
III	облитерация всех внепечёночных протоков до ворот печени	более 85–90 % (84–98 %)	«некорригируемый»: портоэнтеростомия Касаи; худший прогноз

Японская классификация дополнительно выделяет подтипы по состоянию дистального протока (a–d) и подгруппы по проксимальному (α–ο): тип I «кистозный α» — наилучший, подгруппа «ο» — наихудший исход; подгруппу «ο» нужно дифференцировать от синдрома Алажилля с обструкцией внепечёночных путей.

Отдельно выделяют кистозную форму, синдромальную (BASM) и CMV-ассоциированную как прогностические группы.

Клиническая картина

• Желтуха. Прямая гипербилирубинемия присутствует с первых дней жизни или проявляется на 3–4-е сутки, маскируясь под физиологическую; в отличие от неё не исчезает к 14-му дню, нарастает, приобретает зеленовато-оливковый оттенок.
• Ахоличный стул — обесцвеченный, глинистый, белёсый; в первые дни стул может быть слабо окрашен, но стойкий ахоличный стул 10 дней и более с высокой достоверностью указывает на АЖП. Стул оценивают при каждом осмотре, при сомнении — по цветной карте.
• Тёмная моча («цвет тёмного пива»), пятнает пелёнки.
• Печень плотная с острым краем, увеличена к концу 1-го месяца; позднее — спленомегалия, асцит, «голова медузы», геморрагии, рахит, гипотрофия.
• В первые недели ребёнок активен, хорошо прибавляет в массе.
• Признаки сопутствующих пороков: сердечный шум, расположение органов, особенности лица.

Осмотр: пошагово

1. Расспросить: когда появилась желтуха, как менялся цвет кожи, окраска стула (показать цветную карту), цвет мочи, течение беременности (CMV, инфекции), роды, вскармливание, введён ли витамин K при рождении, семейные случаи холестаза.
2. Оценить цвет кожи и склер (зеленоватый оттенок), питание, массу и рост.
3. Пальпация печени (плотная, острый край), селезёнки; асцит; сосудистые звёздочки; признаки кровоточивости.
4. Осмотр на пороки: сердечные шумы, расположение органов, лицо (синдром Алажилля), позвонки.
5. Осмотр стула — самим врачом, не со слов.
6. Любая прямая гипербилирубинемия новорождённого — срочное направление в центр, не «наблюдение».

Диагностика

Метод	Что показывает
Биохимия	прямой (конъюгированный) билирубин более 50–60 % от общего (общий около 196–300 мкмоль/л, прямой 118–170 мкмоль/л в клинических сериях); ГГТП резко повышена (более чем в 20 раз выше нормы, нередко 300–600 Ед/л; пороговое значение около 311 Ед/л при чувствительности около 82 %); АЛТ/АСТ умеренно (до 100–300 МЕ/л); коагулограмма (дефицит витамина K)
Неинвазивные маркеры	ММП-7 (матриксная металлопротеиназа-7) — лучшая точность среди неинвазивных биомаркеров; шкала простого скрининга АЖП (ГГТП, отношение прямого билирубина к общему, УЗИ-признаки) — чувствительность около 98 %
УЗИ (первая линия)	симптом «треугольного тяжа» — эхогенная треугольная или линейная фиброзная структура более 3–4 мм над бифуркацией воротной вены; жёлчный пузырь менее 1,5 см, деформирован («призрачный»), не меняет объём после кормления, иногда не виден; внутрипечёночные протоки не расширены; полиспления, пороки
Гепатобилиарная сцинтиграфия	быстрый захват радиофармпрепарата печенью, но нет экскреции в кишку через 24 часа; наличие радиоактивности в кишечнике на отсроченных снимках исключает АЖП
Пункционная биопсия печени	точность около 90 %: пролиферация жёлчных протоков, жёлчные пробки в протоках, портальный и мостовидный фиброз билиарного типа с сохранённой архитектурой
Интраоперационная холангиография (золотой стандарт)	через небольшой разрез в правом подреберье: нормальный жёлчный пузырь с цветной жёлчью и контраст в двенадцатиперстной кишке исключают АЖП; рудиментарный пузырь без просвета или контраст, заполняющий только маленький пузырь и не поступающий в протоки, подтверждает диагноз
Исключить	α₁-антитрипсин, TORCH, муковисцидоз (потовая проба, CFTR), метаболические болезни, синдром Алажилля (ген JAG1), инфекция мочевых путей, гипотиреоз

Прямой билирубин как скрининг: он повышен практически у всех детей с АЖП вскоре после рождения. Оптимальный порог — 1,0 мг/дл и более в возрасте 3–60 суток (более 0,45 мг/дл в первые 3 суток).

Порядок обследования. Прямой билирубин и ГГТП → УЗИ → при неясности сцинтиграфия и/или биопсия → мини-лапаротомия (около 1 см в правом верхнем квадранте) или лапароскопия с холангиографией → при подтверждении немедленная операция Касаи. Обследование не должно затягиваться: цель — операция до 60-го дня.

Дифференциальный диагноз

АЖП составляет 25–40 % неонатального холестаза; около 25 % — моногенные причины.

Состояние	Отличия
Идиопатический неонатальный (гигантоклеточный) гепатит	на сцинтиграфии экскреция в кишку часто сохранена (особенно после подготовки фенобарбиталом); в биопсии гигантские многоядерные гепатоциты без выраженной пролиферации протоков; нет треугольного тяжа
Синдром Алажилля	аутосомно-доминантный, ген JAG1 (около 97 %); в биопсии малое число внутрипечёночных протоков (пауцитет); характерное лицо, периферический стеноз лёгочной артерии, «бабочковидные» позвонки, задний эмбриотоксон; холангиография — тонкое, но проходимое дерево
Киста холедоха	УЗИ и МРХПГ: кистозное или веретенообразное расширение общего протока с расширением внутри- и внепечёночных протоков; нет треугольного тяжа
Синдром сгущения жёлчи / холедохолитиаз	на УЗИ эхогенный осадок или конкременты в расширенном пузыре и протоках; экскреция восстанавливается после промывания протоков или введения магнезии
Муковисцидоз	мекониевый илеус, положительная потовая проба, мутации CFTR
Дефицит α₁-антитрипсина	низкий уровень в сыворотке, PAS-положительные глобулы в гепатоцитах
Инфекции	CMV, ВПГ, краснуха, сифилис, сепсис, инфекция мочевых путей
Эндокринные	гипотиреоз, гипопитуитаризм
Метаболические и генетические	тирозинемия, галактоземия, прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз (ABCB4/ABCB11/ATP8B1), митохондриальные болезни
Другие	парентеральный (ТПН-ассоциированный) холестаз, неонатальный гемохроматоз, спонтанная перфорация жёлчных протоков
Гемолитическая болезнь, затянувшаяся физиологическая желтуха	преобладает непрямой билирубин; стул окрашен, моча светлая

Лечение

1. 1

   Желтуха более 2 недель или ахоличный стул: прямой билирубин, ГГТП, УЗИ — без отлагательств; при подозрении срочно в центр.

2. 2

   Витамин K парентерально, коррекция коагулопатии (плазма 15 мл/кг), антибиотики перед операцией.

3. 3

   Малый разрез в правом подреберье, холангиография через жёлчный пузырь, биопсия печени.

4. 4

   АЖП подтверждена: операция Касаи — как можно раньше, оптимально до 60-го дня (в первые 30 дней предпочтительнее).

5. 5

   Тип I–II: гепатикоэнтеростомия или холедохоэнтеростомия; тип III: портоэнтеростомия с ретроколической петлёй по Ру.

6. 6

   Послеоперационно: антибиотики внутривенно 5–7 дней, затем профилактика холангита; урсодезоксихолевая кислота; витамины A, D, E, K; смеси с СЦТ.

7. 7

   Контроль: билирубин через 3 месяца (прогностический критерий), стул, ГГТП; холангит — немедленно антибиотики ± стероиды.

8. 8

   Неудача (билирубин более 170 мкмоль/л, нет оттока) или цирроз и его осложнения: пересадка печени.

Сроки операции

Возраст на момент операции	Результат
До 30 дней	предпочтительный срок (по Nio)
До 60 дней (8 недель)	восстановление оттока жёлчи у 84 %
Старше 60 дней	эффективность падает до 20–30 %
Старше 90–100 дней	отток жёлчи у около 7 %; допустима только у отобранных детей
Старше 150 дней (5 месяцев)	метод неэффективен: микроскопические протоки у ворот исчезли, сформирован цирроз

У детей с изолированной несиндромальной АЖП зависимость от возраста не обрывается жёстко на 42 или 56 день, однако при синдромальной (BASM) и кистозной форме задержка резко ухудшает исход. Первичная пересадка печени без операции Касаи не рекомендуется, кроме детей старше 120 дней с запущенным циррозом.

Предоперационная подготовка

• Витамин K парентерально за несколько дней до операции (источники приводят дозу неоднозначно, около 1–2 мг; уточнять по протоколу центра); при выраженной коагулопатии — свежезамороженная плазма 15 мл/кг под контролем протромбинового времени.
• Заказать эритроцитарную массу.
• Антибиотики широкого спектра внутривенно перед разрезом.
• Согревание, инфузия, венозный доступ.

Операция Касаи — пошагово

Анестезия и положение. Общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией. Положение на спине; под нижние рёбра/поясницу подкладывают валик для экспозиции ворот печени.

Доступ. Расширенный правый подрёберный или верхний поперечный разрез с рассечением мышц. Диагностический этап (мини-лапаротомия около 1 см в правом верхнем квадранте) может быть выполнен отдельно.

1. Холангиография. Находят дно рудиментарного жёлчного пузыря, мобилизуют из ложа печени. Через небольшой разрез в просвет вводят катетер 4–6 Fr. Если получена жёлчь — вводят контраст. При типе III контраст не вводится из-за отсутствия просвета или остаётся в микроскопическом пузыре и не поступает в протоки и в двенадцатиперстную кишку. Берут биопсию печени. Диагноз подтверждён — разрез расширяют.
2. Мобилизация печени. Пересекают серповидную и треугольные связки и осторожно выводят печень из брюшной полости (эвисцерация) для лучшей экспозиции ворот. (Школа Tohoku считает полное выведение избыточно травматичным и предпочитает работать с воротами in situ без пересечения связок.)
3. Выделение сосудов. Рассекают печёночно-двенадцатиперстную связку; воротная вена и печёночные артерии выделяются; правую и левую ветви воротной вены и правую и левую печёночные артерии берут на тонкие держалки (vessel loops). Пузырную артерию перевязывают и пересекают. Мелкие венозные ветви от воротной вены к основанию фиброзного конгломерата перевязывают и пересекают. Слева диссекция продвигается до ямки Рекса, справа — до бифуркации правой воротной вены.
4. Фиброзный остаток. Жёлчный пузырь выделяют и используют как держалку; дистальный фиброзный тяж общего жёлчного протока перевязывают и пересекают у верхнего края двенадцатиперстной кишки, фиброзный конгломерат подтягивают вверх к воротам.
5. Пересечение портальной пластины. Скальпелем или острыми ножницами строго заподлицо с капсулой печени на уровне бифуркации воротной вены. Клиновидное иссечение паренхимы (deep coring) не рекомендуется — рубцевание. Моно- и биполярная электрокоагуляция в области портальной пластины категорически запрещена (термический некроз микроскопических протоков); кровотечение останавливают прижатием тампоном. Срез портальной пластины отправляют на срочную гистологию: наличие открытых протоков подтверждает адекватность иссечения.
6. Петля по Ру. Тощую кишку пересекают на 15–25 см от связки Трейтца (по Davenport — около 10 см). Отключённую ретроколическую петлю проводят к воротам печени. Длина петли: 30–40 см (Ashcraft), 40 см (Emil), 40–45 см (Davenport), 50 см или 10 см на 1 кг массы (Nio). При петле 50 см Nio формирует антирефлюксный шпорный клапан (spur valve). Межкишечный анастомоз конец-в-бок.
7. Портоэнтероанастомоз. Конец петли (конец-в-бок или конец-в-конец) подшивают к краям пересечённой портальной пластины и капсуле печени вокруг зоны иссечения узловыми швами 5-0 или 6-0 из рассасывающегося монофиламента (PDS, Vicryl, Maxon). Сначала задняя губа (между стенкой кишки и задним краем капсулы), затем передняя губа к капсуле печени с достаточным отступом от зоны микропротоков.
8. Завершение. Силиконовый или перфорированный дренаж к сальниковому отверстию (Винслоу), выведенный через отдельный прокол; противоспаечная мембрана (Seprafilm) облегчает диссекцию при последующей пересадке; послойное закрытие.

Наружные стомы (модификация Suruga и подобные) выведением петли на кожу для контроля жёлчеотделения сегодня большинство хирургов оставило: они провоцируют кровотечения из варикозных вен стомы при портальной гипертензии, мешают трансплантации и не снижают частоту холангита.

Лапароскопическая операция Касаи. Международная группа экспертов (2007) и ведущие центры отказались от неё: ухудшение выживаемости с собственной печенью и более частые ранние неудачи по сравнению с открытой операцией; существующие инструменты не позволяют радикально и бережно выделить портальную пластину и сформировать широкий анастомоз. В отдельных учебниках упомянута как возможная; метаанализы сопоставляют лапароскопический и открытый доступ, вопрос остаётся спорным.

Послеоперационное ведение

Компонент	Схема
Антибиотики внутривенно	5–7 дней (7–14 дней по российскому источнику); тройная схема по Emil: ампициллин + метронидазол 30 мг/кг 1 раз в сутки + гентамицин или тобрамицин 7,5 мг/кг 1 раз в сутки
Профилактика холангита	длительно ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) или цефалоспорин 50–80 мг/кг/сут внутрь, пока билирубин не снизится ниже 2 мг/дл (34 мкмоль/л); по зарубежным протоколам — до около 6 месяцев
Урсодезоксихолевая кислота	20 мг/кг/сут (Nio) или 25 мг/кг/сут в 3 приёма (Davenport), с возобновления энтерального питания; холеретик и цитопротектор
Питание	кормление возобновляют на 5–6-й день после восстановления моторики; смеси с среднецепочечными триглицеридами (СЦТ); калорийность 125–150 % от возрастной нормы, доля СЦТ 30–50 % жира (избегать более 80 %); при неудачном росте зонд или парентеральное питание
Жирорастворимые витамины	A, D, E, K заместительно; при общем билирубине 2 мг/дл и выше стандартные водорастворимые комплексы недостаточны — индивидуальные дозы с контролем уровней и МНО (точные дозы A, D, E в использованных источниках не приведены)
Контроль	осмотры каждые 2 недели в первые месяцы; билирубин, ГГТП, АЛТ, АСТ, альбумин, МНО, УЗИ печени, оценка роста

Кортикостероиды. Схемы:

• Tohoku: с 7-го дня внутривенно преднизолон 4 мг/кг/сут 4 дня, затем внутрь 4 мг/кг через день до снижения билирубина ниже 2 мг/дл.
• Emil: неделя внутривенного метилпреднизолона, затем 8 недель преднизолона 2 мг/кг/сут.
• Davenport: преднизолон 5 мг/кг/сут в высоких дозах; у детей, оперированных до 70 дней, клиренс желтухи выше на 15–25 %.

Данные противоречивы. Многоцентровое американское исследование START (n = 140; высокая доза метилпреднизолона с переходом на преднизолон) не выявило улучшения жёлчеотделения к 6 месяцам (59 % против 49 %) и выживаемости без пересадки к 24 месяцам (59 % и 59 %), а нежелательные явления наступали раньше. Британское исследование Davenport показало лишь ранний эффект на билирубин, особенно у детей младше 70 дней, без снижения потребности в пересадке. Кокрейновский обзор не нашёл явной общей пользы. Позднее одноцентровое открытое РКИ при типе III показало лучшие клиренс желтухи (54 % против 31 %) и выживаемость с собственной печенью к 12 и 24 месяцам; метаанализ сочетания урсодезоксихолевой кислоты и стероидов указывает на более быстрое снижение билирубина. Практика различна: многие центры продолжают курс.

Холангит

• Самое частое осложнение: 40–50 % детей (в основном первые 2 года), около 27 % среди долгосрочно живущих с собственной печенью; восходящая инфекция кишечной флорой (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, анаэробы).
• Клиника: лихорадка, нарастающая желтуха, обесцвеченный стул, снижение объёма жёлчи, лейкоцитоз, повышение билирубина и ГГТП, интоксикация.
• Диагностика: УЗИ (внутрипечёночные кисты или «озёра» жёлчи, абсцесс), посев крови до антибиотика.
• Лечение: неотложная госпитализация, инфузия; внутривенные антибиотики широкого спектра (меропенем, пиперациллин/тазобактам или гентамицин; либо схема ампициллин + метронидазол + гентамицин); пульс-терапия кортикостероидами при обесцвечивании стула или снижении оттока; иммуноглобулин при резистентных случаях. Рецидивирующий холангит с кистами — показание к обсуждению пересадки.
• Профилактика: длительная пероральная профилактика, длинная петля по Ру (40–50 см) с антирефлюксным клапаном.

Портальная гипертензия и варикозные вены

• Портальное давление повышено примерно у 70 % младенцев уже в момент операции Касаи; портальная гипертензия развивается примерно у половины долгосрочных выживших даже после успешного оттока жёлчи. Проявления: варикозные вены пищевода и желудка, кровотечения (рвота кровью, мелена), спленомегалия, гиперспленизм (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), асцит.
• Метод выбора — эндоскопический: лигирование варикозных вен пищевода (обычно при массе около 10 кг или возрасте около 4 лет), при невозможности — склеротерапия; тяжёлый гиперспленизм — частичная эмболизация селезёночной артерии. Скрининг варикозных вен начинают рано (с 6 месяцев) после неэффективной операции Касаи.
• Шунтирующие операции (Сугиура, спленоренальный шунт) и лапаротомия не рекомендуются: тяжёлый спаечный процесс резко затрудняет пересадку. TIPS или шунты рассматривают у отобранных больных с сохранной функцией печени как мост к пересадке. Бета-блокаторы (пропранолол) у детей не подтверждены.
• Кровотечение в сочетании с печёночной недостаточностью — показание к пересадке (подробнее — Portal Hypertension and Biliary Tract Malformations in Children, Gastrointestinal Bleeding in Children).

Другие осложнения и нутритивные проблемы

• Гепатопульмональный синдром (шунтирование крови в лёгких): цианоз, одышка, гипоксия, «барабанные палочки»; чаще при BASM; диагностика — газы крови, сцинтиграфия лёгких с макроагрегатами альбумина, пузырьковая эхокардиография; полностью регрессирует после пересадки.
• Портопульмональная гипертензия — редкое поражение лёгочных сосудов, требует оценки перед пересадкой.
• Асцит: бессолевая диета, ограничение жидкости, спиронолактон, зондовое питание с достаточным белком.
• Дефицит витаминов, остеопения, задержка роста — см. питание.
• Гепатоцеллюлярный рак — редко; спаечная непроходимость после лапаротомий.

Пересадка печени

• Показания: неэффективная операция Касаи (нет оттока жёлчи, стойкая желтуха, билирубин более 170 мкмоль/л — около 10 мг/дл); прогрессирующий цирроз с печёночно-клеточной недостаточностью (гипоальбуминемия, коагулопатия); рефрактерные осложнения портальной гипертензии (повторные кровотечения, напряжённый асцит); выраженная задержка роста и белково-энергетическая недостаточность; некупируемый рецидивирующий холангит с «озёрами» жёлчи; гепатопульмональный синдром или портопульмональная гипертензия.
• Около 2/3 (66 %) детей в течение жизни нуждаются в пересадке; около 20 % достигают взрослого возраста с собственной печенью.
• Шкала PELD (для детей младше 12 лет): учитывает билирубин, МНО, альбумин, возраст до года и дефицит роста (менее −2 SD); определяет очередь в листе ожидания; высокий балл коррелирует с летальностью в листе. Ориентиры: PELD около 14 — повод направить в центр, около 22 — порог срочной пересадки.
• Родственная пересадка (левый латеральный сегмент от живого донора): выживаемость детей 87 % к 5 годам и 81 % к 10 годам; ранняя пересадка при низком PELD (12 и менее) связана с лучшей выживаемостью трансплантата и пациента, чем пересадка от трупного донора при высоком PELD.
• Результаты современной пересадки: по данным регистра выживаемость пациентов и трансплантатов 97 % и 90 % после введения шкалы PELD; годичная выживаемость выше 90 %, ценой пожизненной иммуносупрессии.
• Перед внесением в лист ожидания — вакцинация против гепатитов A и B, гемофильной инфекции, пневмококка, менингококка.
• Последовательное применение операции Касаи и пересадки обеспечивает наилучшую выживаемость; при этом наружные стомы и обширный спаечный процесс усложняют пересадку.

Типичные ошибки

• Принять желтуху за «физиологическую» или «желтуху грудного вскармливания»; не определить прямой билирубин и не посмотреть стул.
• Ждать «ещё одну неделю»: операция после 90 дней малоэффективна.
• Электрокоагуляция в воротах печени; клиновидное иссечение паренхимы; пересечение пластины выше капсулы или с повреждением паренхимы.
• Недостаточный срез: нет микропротоков при срочной гистологии, но операция завершена.
• Слишком короткая петля по Ру, отсутствие профилактики рефлюкса; формирование наружной стомы.
• Отказ от профилактики холангита; недостаточная нутритивная поддержка и витамины.
• Шунтирующие операции при портальной гипертензии у кандидата на пересадку.
• Лапароскопическая операция Касаи вне специализированных центров.

Осложнения

Холангит, портальная гипертензия (варикозные кровотечения, асцит, гиперспленизм), билиарный цирроз и печёночная недостаточность, дефицит жирорастворимых витаминов с коагулопатией и остеопенией, нарушение роста, гепатопульмональный синдром и портопульмональная гипертензия, гепатоцеллюлярный рак (редко), спаечная непроходимость.

Прогноз

Показатель	Значение
Клиренс желтухи (билирубин менее 2 мг/дл, 20 мкмоль/л)	50–66 % (55 % в национальном регистре Англии и Уэльса); оценивается через 3 месяца после операции
Выживаемость с собственной печенью, 2 года	около 50–66 %
5 лет	около 45–58 % (47 % в Англии и Уэльсе)
10 лет	около 25–50 % (43 % Англия и Уэльс; 51 % Корея; около 25 % по данным регистра США и российского учебника; более 70 % в узкой японской когорте, оперированной до 60 дней)
Общая 10-летняя выживаемость при сочетании Касаи и пересадки	85–90 % и выше (более 90 % в британской централизованной серии)
Выживаемость с собственной печенью при успешном и неудачном Касаи, 5 лет	около 90 % и около 11 %

Неблагоприятные факторы: поздняя операция, III тип, синдромальная форма (BASM), CMV-положительность, неудача очищения от желтухи, ранний холангит, выраженный фиброз при биопсии. Нужна пожизненная опека гепатолога.

Наблюдение

Мультидисциплинарная команда (детский хирург, гепатолог, трансплантолог, диетолог): регулярный контроль биохимии (билирубин, ГГТП, АЛТ, АСТ, альбумин, МНО), УЗИ печени с допплерографией воротной вены, эндоскопический скрининг варикозных вен, уровни витаминов A, D, E, K, физическое развитие, вакцинация, психологическая и социальная поддержка.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Значимы:

• скрининг цветной картой стула в родильном доме и поликлинике (вручить родителям, оценивать при патронажах до 4 недель);
• определение прямого билирубина при желтухе более 2 недель;
• направление в специализированный центр до 6 недель, операция до 60 дней;
• профилактика холангита, питание и витамины, вакцинация, наблюдение гепатолога.