Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханочно-чашечную систему. Опасен не сам заброс, а инфицированная моча: пиелонефрит ведёт к очаговому рубцеванию почки, артериальной гипертензии и хронической болезни почек. Поэтому цель лечения — предотвращение фебрильных инфекций мочевых путей (ИМП) и новых рубцов, а не обязательное устранение рефлюкса. Большинство низких степеней разрешается с возрастом; операцию определяют прорывные инфекции, высокая степень и рубцовые изменения.

Эмбриология и анатомия

Мочеточник и собирательная система развиваются из мочеточниковой почки — выроста каудального отдела вольфова протока, растущего к метанефрогенной бластеме и индуцирующего дифференцировку почечной ткани. Нормальное везикоуретеральное соустье устроено так: мочеточник входит в стенку пузыря косо и проходит подслизистый (интрамуральный) туннель; соотношение длины туннеля к диаметру мочеточника 4:1–5:1. Замыкательный механизм выдерживает давление 60–80 см вод. ст. С ростом ребёнка подслизистый отдел удлиняется, и клапанный механизм улучшается — этим объясняют спонтанное разрешение рефлюкса.

Этиология и эпидемиология

Первичный ПМР — врождённая несостоятельность клапана: латерализация и дистопия устья, укорочение подслизистого туннеля, дисплазия гиатуса, слабость треугольника Льето. Вторичный связан с повышенным внутрипузырным давлением или препятствием оттоку: инфравезикальная обструкция (клапаны задней уретры, стеноз меатуса/уретры), нейрогенный мочевой пузырь (например, при spina bifida), дисфункция мочеиспускания и кишечника (LUTD/BBD — дневное и ночное недержание, императивные позывы, запоры), хронический цистит с зиянием устья.

• В общей популяции ПМР у примерно 1% здоровых детей.
• Среди детей с ИМП — 30–50% (по Разумовскому 35–60%); мальчики с ИМП имеют ПМР чаще (29% против 14% у девочек), у них выше степени и раньше возраст диагностики; старше года ИМП и ПМР в 5 раз чаще у девочек.
• Семейный характер: у 26–50% сибсов детей с ПМР; рефлюкс, найденный скринингом сибсов, имеет меньшие степени и быстрее разрешается, а найденный после ИМП — высокую степень с частой рефлюкс-нефропатией, особенно у мальчиков.
• Рубцовые изменения почек — у 10–40% детей с симптомным ПМР.
• При антенатально выявленной дилатации верхних мочевых путей ПМР находят у 10–25%; при изолированной пиелэктазии без дилатации мочеточника цистография обычно не требуется.

Классификация

Международная (Lebowitz, по микционной цистоуретрографии)

Степень	Заполнение	Расширение и форникс
I	Только мочеточник	Мочеточник не расширен
II	Мочеточник, лоханка и чашечки	Без расширения; форникс острый
III	Лёгкая или умеренная дилатация и извитость мочеточника, лоханки и чашечек	Форниксы острые или минимально сглажены
IV	Умеренное расширение мочеточника и ЧЛС, извитость	Форниксы полностью закруглены; сосочковые вдавления в большинстве чашечек сохранены
V	Резкое расширение, выраженная извитость мочеточника, атония	Сосочковые вдавления исчезают; характерен интраренальный рефлюкс

Дополнительно по моменту возникновения: пассивный (при наполнении пузыря), активный (при мочеиспускании), смешанный. Первичный и вторичный; одно- и двусторонний.

Рефлюкс-нефропатия

Два механизма: врождённая дисплазия (глобальное уменьшение почки, формируется внутриутробно) и приобретённое рубцевание после пиелонефрита — очаговые дефекты на полюсах, где составные сосочки наиболее проницаемы для интраренального рефлюкса. Артериальная гипертензия — у около 15% больных с ПМР и ИМП; рубцовая нефропатия — важная причина гипертензии и терминальной почечной недостаточности.

Клиническая картина

Специфических симптомов нет. Проявления по частоте и значению:

Проявление	Комментарий
ИМП, острый пиелонефрит	Самое частое: рецидивирующая фебрильная лихорадка, интоксикация, лейкоцитурия, бактериурия; у грудных детей — немотивированная лихорадка, отказ от еды
Боль в поясничной области и боку	У старших — во время или сразу после мочеиспускания (гидродинамический удар)
Антенатальный гидронефроз	Путь выявления у 10–25% новорождённых с расширением верхних путей
Дизурия, LUTD/BBD	Поллакиурия, императивные позывы, недержание, запоры (до 27% при ИМП и ПМР); поза «curtsy»
Артериальная гипертензия	Около 15% при рефлюкс-нефропатии
Отставание в развитии	При хроническом двустороннем процессе и ХБП

Нормальное УЗИ не исключает ПМР I–III степени.

Диагностика

Обязательный минимум

1. УЗИ почек и мочевого пузыря — размеры почек, паренхима, дилатация ЧЛС и мочеточников, остаточная моча. Показано после первой фебрильной ИМП для выявления структурных аномалий, а не самого рефлюкса.
2. Микционная цистоуретрография (МЦУГ) — золотой стандарт для установления и градации ПМР, оценки уретры (исключение клапанов задней уретры), контура пузыря, дивертикулов. Рекомендации AAP (2011, обновлено 2026): не делать рутинно после первой фебрильной ИМП при нормальном УЗИ; проводить при значимых аномалиях УЗИ, всем детям младше 2 лет со второй фебрильной ИМП и детям от 2 лет со второй фебрильной ИМП без других объяснений; вариант для особых групп (возраст до 1 месяца, не E. coli, обрезанные мальчики, атипичное течение, ненадёжное наблюдение).
3. Статическая сцинтиграфия почек с 99mTc-DMSA — золотой стандарт для выявления рефлюкс-нефропатии (очаги склероза, «холодные» зоны) и раздельной функции. Ранняя (в пределах 2 недель) выявляет острый пиелонефрит (положительна у 50–80% фебрильных ИМП) и рутинно не рекомендуется AAP; поздняя (4–6 месяцев, до 12) показывает постоянные рубцы — при рецидивирующих и атипичных ИМП или ПМР высокой степени с прорывными инфекциями.

По показаниям

• Контрастная уросонография (ceVUS) — без лучевой нагрузки.
• Урофлоуметрия, цистометрия — при симптомах LUTD, нейрогенном пузыре, перед операцией.
• Цистоскопия — перед эндоскопическим или оперативным вмешательством (форма и положение устья).

Дифференциальный диагноз

Первичный обструктивный мегауретер (адинамический сегмент), гидронефроз при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, клапаны задней уретры, уретероцеле и эктопия мочеточника, дилатация без обструкции и рефлюкса, неосложнённый пиелонефрит.

Лечение

Спонтанное разрешение

Разрешение зависит от степени, возраста и сопутствующих факторов. Примерно 80% при I–II степени и 30–50% при III–V степени за 4–5 лет; благоприятны возраст до года, мужской пол, I–III степень, односторонность. Медиана времени до разрешения: около 38 месяцев (I–II), 98 (III), 156 (IV–V). Неблагоприятны: кортикальные рубцы, дисфункция пузыря, прорывные фебрильные ИМП, IV–V степень, двусторонность, удвоение, дивертикул околоустьевой, женский пол, рефлюкс при наполнении.

Консервативная терапия

1. Лечение LUTD/BBD — в первую очередь. Режим регулярных полных мочеиспусканий каждые 2–3 часа, двойное мочеиспускание, лечение запоров (клетчатка, жидкость, слабительные), тренировка тазового дна и биологическая обратная связь у старших, антихолинергические средства при гиперактивном детрузоре (оксибутинин), альфа-блокаторы при дисфункции шейки пузыря, ботулотоксин или периодическая катетеризация при рефрактерности. Около половины больных улучшаются только поведенческой терапией. При ПМР на профилактике риск фебрильной ИМП при BBD 44% против 13% без BBD; разрешение через 24 месяца 31% против 61%.
2. Непрерывная антибиотикопрофилактика (НАП). Цель — не допустить ИМП до спонтанного разрешения.

Препарат	Профилактическая доза (на ночь, 1 раз)	Примечание
Триметоприм-сульфаметоксазол	около 2–3 мг/кг/сут по триметоприму (в RIVUR 3 мг/кг)	Предпочтителен после 2–3 месяцев жизни; до 2 месяцев не назначают (вытеснение билирубина)
Нитрофурантоин	1–1,5 мг/кг/сут (в других источниках 1–2)	Почечная экскреция, слабое проникновение в ткани, желудочно-кишечная непереносимость
Цефадроксил / цефалексин	цефадроксил 5 мг/кг/сут (Swedish Reflux Trial)	Цефалоспорины 1-го поколения — у новорождённых и маленьких младенцев
Амоксициллин или амоксициллин-клавуланат	15 мг/кг/сут	Основной препарат новорождённых
Цефиксим	2 мг/кг/сут	Использовался в PREDICT

Главный вред НАП — резистентность (шансы мультирезистентной инфекции выше в 6,5–9 раз по метаанализам).

Доказательства.

• RIVUR (607 детей, I–IV степень после первой или второй фебрильной ИМП, 92% девочки): триметоприм-сульфаметоксазол против плацебо за 2 года снизил частоту повторной фебрильной ИМП на 50%; новых рубцов не уменьшил; наибольшая польза при BBD и фебрильной индексной ИМП.
• Swedish Reflux Trial (203 ребёнка 1–2 лет, III–IV степень): профилактика и эндоскопическая коррекция эффективнее наблюдения по рецидивам фебрильной ИМП у девочек; новые рубцы чаще при наблюдении у девочек; у мальчиков преимущества не показано.
• PREDICT (292 младенца 1–5 месяцев, III–V степень, без ИМП): первая ИМП у 21,2% на профилактике против 35,6% без неё; новых рубцов и СКФ — без различий.
• В сводных данных ни одно исследование не доказало, что НАП уменьшает рубцевание, но они и не рассчитаны на это.

Позиция AAP: против рутинной НАП при низком риске (I–II степень без BBD); при III степени — допустимый вариант; при высоком риске (IV–V, интраренальный рефлюкс, рубцы, рецидивирующий пиелонефрит, BBD) — вариант; решение совместное с родителями. AUA 2010 рекомендует НАП детям до года с фебрильной ИМП и ПМР; EAU/ESPU — избирательный подход по возрасту, степени и рубцам. Наблюдение: УЗИ каждые 6–12 месяцев, цистография каждые 12–18 месяцев (по Puri), контроль АД, анализов мочи, DMSA.

Показания к эндоскопической и оперативной коррекции (EAU)

Рекомендация	Сила
Реимплантация или эндоскопическая коррекция при частых прорывных инфекциях	Слабая
Реимплантация при стойком ПМР высокой степени, эндоскопическая коррекция при низких степенях	Сильная
Операция детям старше года с ПМР высокой степени и аномалиями паренхимы	Слабая
Операция по предпочтению родителей вместо консервативного лечения	Сильная

Дополнительно: прогрессирование рефлюкс-нефропатии (новые рубцы на DMSA), сочетание с дивертикулом, эктопией, сопутствующей обструкцией, плохая переносимость профилактики. Историческая серия РКИ (Birmingham, International Reflux Study) не показала разницы между операцией и профилактикой по новым рубцам и СКФ; метаанализ 8 исследований (859 детей): операция с профилактикой снижает фебрильные ИМП примерно на 60% за 5 лет, но не снижает прогрессирование почечного повреждения.

Эндоскопическая коррекция (STING/HIT)

Показана при первичном ПМР III–V степени, в удвоенных системах, при вторичном ПМР (нейрогенный пузырь, клапаны задней уретры), после неудачной реимплантации, при рефлюксе в культю мочеточника.

Методика: литотомическая позиция, цистоскоп, осмотр стенки пузыря, треугольника, шейки и обоих устьев. Пузырь почти пуст (устье остаётся плоским). Иглу вводят под слизистую в 2–3 мм ниже поражённого устья на 6 часах под контролем зрения, начиная инъекцию только при полном обзоре устья. Препарат — сополимер декстраномера и гиалуроновой кислоты (Deflux), объём 0,5–1,5 мл на устье (по Puri 0,5–1,0 мл). Формируется «вулканоподобный» валик, устье принимает форму щели.

Результаты: мета-анализ (5527 больных) после одной инъекции — 79% (I–II), 72% (III), 63% (IV), 51% (V); в целом около 77% (70–90%); при первичном лечении высоких степеней (851 ребёнок) 69,5% после первой инъекции, с повторами выше; после разрешения ПМР возврат на МЦУГ у 12–54% через 1–12 лет, фебрильная ИМП после разрешения около 5%. Открытая реимплантация лучше эндоскопии по защите от фебрильной ИМП при III степени (≈95% против ≈75% за 60 месяцев).

Открытые операции (уретеронеоцистостомия)

Принцип всех методик — удлинить интрамуральную часть мочеточника подслизистым погружением; соотношение длины туннеля к диаметру 4:1–5:1. Успех 92–98%.

Операция	Суть	Особенности
Коэна (Cohen)	Внутрипузырная трансверзальная: мочеточник проводят в поперечном подслизистом туннеле над треугольником на противоположную сторону	Наиболее распространена, успех 95–98%; затруднена последующая ретроградная катетеризация мочеточника
Политано–Леадбеттера	Внутрипузырная: новый гиатус выше прежнего, мочеточник идёт в подслизистом туннеле	Теперь используется редко из-за болезненного и длительного восстановления
Лих–Грегуар (Lich–Gregoir)	Внепузырная детрузорорафия без вскрытия слизистой пузыря	Нет выраженной гематурии, дизурии и спазмов; при двусторонней операции риск транзиторной задержки мочи

Метаанализ 8 исследований (1314 больных): Лих–Грегуар по сравнению с Коэном — короче операция (на 22,4 минуты), короче пребывание (на 2,65 дня), меньше спазмов пузыря, гематурии и осложнений, без различий по сохранению ПМР и ИМП.

Лапароскопическая и роботическая реимплантация. Лапароскопическая операция Лих–Грегуара (LEVUR) — трансперитонеально через 3 порта (5 мм в пупке и два по 3 мм справа и слева), цистоскопия перед лапароскопическим этапом для доступа к мочевому пузырю; также везикоскопическая реимплантация по Коэну. Роботическая (REVUR) предпочтительна при двусторонних и сложных вариантах. Сегодня их предпочитают открытым при высоком ПМР после неудачи эндоскопии. Цель — уменьшить боль и гематурию, сократить госпитализацию.

Осложнения операций

Послеоперационная обструкция устья (отёк, стеноз); сохраняющийся рефлюкс; гематурия и спазмы пузыря (при внутрипузырных операциях); транзиторная задержка мочи (двусторонняя Лих–Грегуар); при эндоскопии — стойкость и миграция геля; рецидив ПМР.

Исходы и наблюдение

Большинство детей с низкой степенью имеют отличный долгосрочный прогноз. Тяжёлые исходы рефлюкс-нефропатии — гипертензия, протеинурия, ХБП и терминальная почечная недостаточность: в ретроспективных сериях при рубцах гипертензия около 20% и ХБП около 10%, в проспективных когортах реже. Наблюдение урологом и нефрологом: анализы и посев мочи, контроль АД, УЗИ почек с допплерографией, динамическая сцинтиграфия и цистография. Российский учебник: при исчезновении ПМР с диспансерного учёта снимают через 5 лет при отсутствии обострений пиелонефрита и признаков хронической болезни почек.