Варикоцеле у детей

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика, вызванное венозным рефлюксом. У мальчиков оно появляется на фоне ускорения роста в начале пубертата, чаще слева, обычно без жалоб. Практических вопросов три: как отличить первичное варикоцеле от вторичного (опухоль забрюшинного пространства), у кого оно уже повредило яичко и что оперировать.

Анатомия и патогенез

Отток крови от яичка идёт по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока; две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая — под прямым углом в левую почечную вену. Этим объясняют преобладание левой стороны (78–93% случаев). Правостороннее варикоцеле выявляют обычно только в составе двустороннего и редко изолированно; двустороннее обусловлено межъяичковыми анастомозами, по которым повышенное давление передаётся с левой стороны на правую (после излечения левого правое расширение обычно исчезает).

Механизм первичного варикоцеле: в препубертатном и раннем пубертатном периоде мальчики быстро растут, это повышает ортостатическое давление в гроздевидном сплетении, одновременно усиливается артериальный приток к яичку. Возросший венозный отток чрезмерно растягивает яичковую вену, клапаны расходятся, и кровь из переполненной почечной вены ретроградно поступает в яичковую (почечно-яичковый рефлюкс).

Дополнительный фактор у части больных — повышенное давление в левой почечной вене. Левая почечная вена проходит в аортомезентериальном пинцете между аортой и верхней брыжеечной артерией. В положении лёжа пинцет раскрывается, давление в вене падает, и кровь оттекает свободно; в ортостазе вена сдавливается — венозная почечная гипертензия мешает оттоку по яичковой вене. У 37,9% пациентов с варикоцеле находят такую аортомезентериальную компрессию (феномен «щелкунчика»). Иногда почечную вену сдавливает аномально идущая яичковая артерия.

Повреждение яичка объясняют повышением температуры, хронической гипоксией при венозном застое, рефлюксом метаболитов почки и надпочечника, апоптозом сперматогенного эпителия. Фертильность страдает примерно у 20% подростков с варикоцеле (по EAU).

Эпидемиология

• В общей мужской популяции около 15%, в детской 10–15%; в крупном исследовании среди мальчиков 2–19 лет 7,2% с основным пиком 11–19 лет; в группе 6–9 лет в одном исследовании не встречалось.
• По возрасту (обзор 2026 г.): 2–6 лет 0,8%, 7–10 лет 1,0%, 11–14 лет 7,8%, 15–19 лет 14,1%; значимый рост около 13 лет.
• Левостороннее 78–93%; более 90% одностороннее на осмотре.
• Варикоцеле у детей 2–5 лет редко; в анамнезе обычно фактор длительного нарушения кровообращения яичка (травма, воспаление, операция).
• Боль при варикоцеле — у 2–10% больных (EAU).

Классификация

По степени (клинические)

Классификация	I степень	II степень	III степень
ВОЗ (Dubin–Amelar, 1978; EAU: три степени)	Вены не видны и не пальпируются, определяются только при пробе Вальсальвы	Вены не видны, но легко пальпируются без пробы	Вены видны сквозь кожу мошонки и пальпируются
Исаков Ю. Ф. (1977), прочно вошла в детскую практику	Незаметно визуально, чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении	Варикозные узлы явно видны, размеры и консистенция яичка не изменены	На фоне выраженного расширения вен яичко уменьшено и тестоватое
Лопаткин Н. А. (1978)	Только пальпаторно при натуживании стоя	Вены видны, яичко не изменено	Выраженная дилатация, уменьшение и изменение консистенции яичка

Разумовский описывает те же три степени: при второй вены чётко видны через кожу («дождевые черви в мешке») и в горизонтальном положении спадаются; при третьей на фоне видимого расширения пальпируется тестоватое уменьшенное яичко. Субклиническое варикоцеле — рефлюкс выявляется только допплером.

По другим признакам

• По стороне: левостороннее, правостороннее, двустороннее.
• По этиологии: первичное (идиопатическое) и симптоматическое (вторичное) — сдавление путей оттока забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).
• По гемодинамике (Coolsaet, 1980): I тип — рефлюкс из почечной вены в яичковую; II тип — из подвздошной вены в яичковую по кремастерной вене; III тип — комбинированный.

Клиническая картина

Дети, как правило, жалоб не предъявляют; варикоцеле обнаруживают при профилактических осмотрах. Старшие подростки иногда отмечают тяжесть и дискомфорт в левой половине мошонки.

Проявление	Комментарий
Отвисание мошонки	Увеличивается при ходьбе и в жару
Тяжесть в паху и мошонке	—
Тупые тянущие боли в яичке, по ходу канатика и в паху	Усиливаются при ходьбе и подъёме тяжестей; боль есть у 2–10%
«Клубок червей» при пальпации	Расширенные извитые вены у корня мошонки
Уменьшение и тестоватость яичка	Третья степень по Исакову

Факторы, на которые указывает КР: физические нагрузки (тяжести, тренажёрный зал), запоры, паховые грыжи, дисплазия соединительной ткани, врождённая патология клапанов яичковой вены.

Первичное и вторичное варикоцеле: при первичном вены в горизонтальном положении спадаются; не спадающееся в положении лёжа варикоцеле требует поиска забрюшинного образования. Только правостороннее варикоцеле связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную или с объёмным образованием брюшной полости.

Диагностика

Обязательный минимум

1. Осмотр и пальпация стоя (EAU: сильная рекомендация), в том числе при натуживании (проба Вальсальвы), и лёжа; оценка степени.
2. Размеры яичек. У подростков гипотрофичным считается яичко, объём которого на 20% и более (или более чем на 2 мл) меньше противоположного. Асимметрию нужно подтвердить двумя измерениями с интервалом 6 месяцев, потому что асинхронный рост яичек даёт временную асимметрию у здоровых подростков. УЗИ точнее орхидометра Прадера, который завышает объём малых яичек.
3. УЗИ мошонки с допплерографией (золотой стандарт) в положении лёжа и стоя и при пробе Вальсальвы: объём яичек и венозный рефлюкс.

Ультразвуковые критерии

Критерий	Значение
Диаметр яичковой вены (КР)	более 2,45 мм в покое и более 2,95 мм при пробе Вальсальвы
Критерий Lee	множественные вены более 3–3,5 мм
Разумовский	увеличение вен более 3 мм; ортостатическая проба: диаметр растёт более чем на 1 мм
Рефлюкс	ретроградный кровоток, усиливающийся при пробе Вальсальвы; продолжительность более 1000 мс часто считают патологической
Индекс резистентности капсулярных сосудов	норма 0,58–0,62; при варикоцеле 0,68–1,22 — нарушение микроциркуляции, коррелирует с изменениями спермограммы
Точность допплера в положении стоя	чувствительность 97%, специфичность 94%
Пиковая ретроградная скорость (PRF)	более 38 см/с предсказывает остановку роста; правило «20/38» объединяет асимметрию 20% и PRF более 38 см/с (в руководства пока не включено)

При УЗИ рекомендуют исключить сопутствующие заболевания (сперматоцеле, гидроцеле, паховая грыжа).

Исключение вторичного варикоцеле

EAU (сильная рекомендация): стандартное УЗИ брюшной полости и почек у всех препубертатных мальчиков с варикоцеле и при любом изолированном правостороннем варикоцеле — для исключения забрюшинной опухоли, прорастающей в почечную вену и нижнюю полую вену (у детей — нефробластома, нейробластома, см. Wilms Tumor). Не спадающееся лёжа варикоцеле — показание к УЗИ, КТ или урографии забрюшинного пространства. При сочетании с гематурией, протеинурией и болью в боку — дуплексное сканирование почечных вен, КТ- или МР-ангиография, флебография с измерением градиента давления для синдрома «щелкунчика». В отдельных взрослых сериях изолированное правостороннее варикоцеле без других признаков опухоли не сопровождалось, но у детей ультразвуковое исследование недорого, и рекомендация остаётся.

По показаниям

• Спермограмма — у старших подростков (зрелость по Таннеру V). Показатели нередко улучшаются без лечения в ходе пубертата; российские рекомендации не рекомендуют использовать её для оценки эффективности операции. ASRM советует исследовать эякулят каждые 1–2 года при нормальных яичках.
• Гормоны (ФСГ, ЛГ, тестостерон, ингибин B) — при выраженном двустороннем варикоцеле и гипоплазии яичек.

Лечение

Показания к операции

Диагноз сам по себе показанием не служит. Хирургическое лечение — метод выбора; российские рекомендации советуют оперировать вскоре после установления показаний.

Источник	Показания
КР 2024	варикоцеле с гипотрофией яичка на 20% и более (подтверждено двумя исследованиями с интервалом 6 мес); двустороннее пальпируемое; варикоцеле при монорхизме; с клиническими проявлениями (боль); другие поражения яичка, влияющие на фертильность
EAU	персистирующее уменьшение яичка (разница более 2 мл или 20%); симптомное варикоцеле (информировать: боль сохраняется после операции у 20%); патологическая спермограмма у старших подростков; двустороннее пальпируемое; контралатеральная патология яичка; крупное варикоцеле с физическим или психологическим дискомфортом

Остальных больных наблюдают: измерение яичек раз в год, повторные анализы спермы в зрелом возрасте. Субклиническое варикоцеле показанием не является.

По метаанализу EAU/ESPU (2019): лечение дало прирост объёма яичка в среднем +1,52 мл и концентрации сперматозоидов +25,54 млн/мл по сравнению с наблюдением; влияние на отцовство не показано. Наибольший прирост — у мальчиков Tanner I–II с выраженной асимметрией. В длительной когорте после микрохирургической операции догоняющий рост яичка был у 92% против 20% при наблюдении.

Методы

Операция заключается в окклюзии яичковой вены на разных уровнях: забрюшинные (Паломо, Иваниссевич, Бернарди), паховые и подпаховые (Мармар, Яковенко), лапароскопические, эндоваскулярные. Во время операции рекомендовано использовать увеличение (микроскоп, лапароскоп): диаметр внутренней семенной артерии на уровне внутреннего кольца около 0,5 мм. Для профилактики гидроцеле сохраняют лимфатические сосуды (EAU: сильная рекомендация); при открытой операции для их визуализации вводят в мошонку изосульфан синий (УУР B, УДД 2).

Операция Иваниссевича (паховый доступ):

1. Разрез кожи над паховым каналом.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выведение в рану мошоночной части канатика.
3. Вскрытие фасций канатика, выделение расширенных вен гроздевидного сплетения, перевязка и пересечение двух третей вен с сохранением семявыносящего протока и питающей его артерии.
4. Послойное ушивание раны.

Операция Паломо (высокая массивная лигатура): забрюшинно из разреза в левой подвздошной области или лапароскопически. Через разрез брюшину отслаивают, находят яичковые сосуды, вену (или две-три вены) перевязывают и пересекают на протяжении 2–3 см. В классическом варианте перевязывают и артерию: кровоснабжение яичка обеспечивают коллатерали (артерия семявыносящего протока и кремастерная артерия). Если при выделении вен возникло кровотечение, остаётся лигировать все сосуды без сохранения артерии.

Лапароскопический вариант Паломо. Общая анестезия; больной перед операцией мочится (мочевой пузырь не должен мешать). Разрез у пупка (открытая техника Hasson), порт 5 мм, давление в брюшной полости 10–15 мм рт. ст., осмотр обоих паховых каналов; манипуляционные порты в подвздошных областях. Рассекают париетальную брюшину над сосудами на 2–3 см проксимальнее внутреннего пахового кольца, циркулярно выделяют сосудистый пучок (рядом подвздошные сосуды), накладывают лигатуры на проксимальный и дистальный концы с достаточным промежутком и пересекают ножницами (допустимы клипсы или термический аппарат); гемостаз проверяют после снятия пневмоперитонеума. Порты удаляют под контролем зрения, кожу склеивают. Интраоперационно вводят кеторолак перед экстубацией. Берут сосуды единым блоком — это снижает вероятность неполной перевязки; с сохранением лимфатики (изосульфан синий в мошонку) гидроцеле реже.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (Мармар). Разрез 2–3 см ниже наружного пахового кольца, без рассечения апоневроза. Канатик выводят в рану, под увеличением 8–15 раз сохраняют яичковую артерию, лимфатические сосуды и семявыносящий проток, перевязывают или клипируют все расширенные вены гроздевидного и кремастерного сплетений. Рекомендации указывают, что микрохирургическая операция на уровне пахового канала или ниже имеет риск атрофии яичка (КР), при этом метаанализ ставит её на первое место по рецидивам.

Антеградная склеротерапия по Таубэру (под местной анестезией). Через небольшой разрез у корня мошонки пунктируют одну из расширенных вен гроздевидного сплетения; на высоте пробы Вальсальвы вводят 1 мл воздуха, затем весь объём склерозанта (4% лауромакрогол 400 — этоксисклерол, или тетрадецилсульфат натрия — тромбовар) и ещё 1 мл воздуха; проба Вальсальвы продолжается около 30 секунд; затем иглу удаляют и вену лигируют проксимальнее места доступа; рану ушивают рассасывающейся нитью 5/0 подкожно и 6/0 внутрикожно.

Эндоваскулярная окклюзия (Гиантурко). Доступ через бедренную или яремную вену, катетер в левую почечную, затем в яичковую вену, флебография, окклюзия ствола рентгеноконтрастными спиралями или адгезивным агентом. Методика рекомендована КР при рецидиве после других вмешательств (УУР B, УДД 2): доступ идёт в неизменённой зоне. Недостатки — лучевая нагрузка и риск атрофии яичка.

Сравнение результатов

Метод	Рецидив	Гидроцеле	Комментарий
Открытая операция (надпаховая/паховая)	1,5% (повторное лечение) или 3,8% в сводках КР; надпаховая операция даёт наибольшее число осложнений и рецидивов — до 26,9%	4,9%	Артериосохраняющая операция выше пахового канала не даёт преимущества в росте яичка и повышает риск рецидива
Лапароскопическая	3,4% (КР), в другой сводке 17,6%; 0–5% при перевязке единым блоком (с артерией), 4–37% при сохранении артерии	8,1% (меньше при лимфосбережении)	Выписка в день операции; объём лечения — по выбору хирурга
Микрохирургическая (Мармар)	1,5–2,7%	0–0,5% (в РКИ 1,2% против 8,7% при открытой)	Предпочтительна, но требует навыка; в РКИ рецидив 0% против 11,3% у открытой подпаховой
Склеро-/эмболизация	9,9% (КР); 3,3–9,9%	0,5%	Без общего обезболивания; в РКИ антеградная склеротерапия не хуже Паломо (5,3% против 5,4%), гидроцеле 0% против 13%

Преимущества какого-либо метода по частоте наступления отцовства не показаны. Российские рекомендации называют методом выбора у подростков лапароскопическую операцию с сохранением лимфатических сосудов; EAU рекомендует лимфосберегающее микрохирургическое восстановление (микроскопическое или лапароскопическое).

Антибиотики и обезболивание

Периоперационно вводят антибиотик системного действия за 30–60 минут до разреза (защищённые пенициллины или цефалоспорины); конкретные дозы в КР не приведены (см. Inguinal Hernia in Children: цефазолин 30 мг/кг в/в, максимум 2 г). После операции:

Препарат	Доза
Ибупрофен	10 мг/кг внутрь каждые 6–8 часов в течение 48 часов (чередуют с парацетамолом)
Парацетамол	10–15 мг/кг внутрь каждые 6 часов
Кеторолак	интраоперационно перед экстубацией
При выраженной боли у старших подростков	короткий курс опиоида (оксикодон по потребности, трамадол 1–2 мг/кг)

Послеоперационное ведение

Выписка в тот же день при лапароскопической операции. Холод на мошонку в первые 24 часа, ограничение активности на неделю; возвращение к спорту через 6 недель; освобождение от повышенных нагрузок на 1–3 месяца. Осмотр через 3 месяца (рана) и УЗИ мошонки с допплером через 6–12 месяцев (а по обзору — через 1 год) для оценки догоняющего роста; наблюдение детского уролога-андролога. Спермограмму для подтверждения восстановления сперматогенеза у старших подростков (Tanner V) предлагают через 6–12 месяцев, хотя КР не рекомендуют использовать её для оценки эффективности.

Осложнения

• Рецидив: в разных сериях от 0% до 37% в зависимости от метода (см. таблицу); чаще при сохранении артерии на высоком уровне.
• Гидроцеле: результат блокады лимфооттока; профилактика — лимфосбережение.
• Атрофия яичка: редкая; при микрохирургической операции на уровне канала описан риск в КР, надёжных сравнительных частот по методам нет.
• Сохранение боли после операции у 20% больных с болевым вариантом.
• Осложнения эндоваскулярных методов: лучевая нагрузка, техническая невозможность из-за анатомии вен; склеротерапия — риск атрофии яичка.
• Задержка догоняющего роста при операции в старшем возрасте.

Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный: у 60–80% подростков в течение 12–18 месяцев асимметрия объёмов нивелируется, улучшаются показатели спермы. Влияние на отцовство не доказано; в когорте долгосрочного наблюдения общее число подвижных сперматозоидов было выше при более ранней операции (до старших классов) — доказательства наблюдательные.