Опухоли и кисты средостения у детей

Определение

Образования средостения — опухоли, кисты и воспалительные или сосудистые процессы пространства между плеврами, от верхней апертуры до диафрагмы, от грудины до позвоночника. У детей 50–75 % из них злокачественны, поэтому любая «тень средостения» на рентгенограмме ребёнка — потенциально онкологическая и нередко жизнеугрожающая ситуация.

Ключевые положения

• Пять диагнозов дают около 80 % случаев: лимфома, гиперплазия тимуса, тератома (герминогенные опухоли), кисты передней кишки, нейрогенные опухоли.
• Два сильнейших дискриминатора — отдел средостения и возраст. Переднее (превскулярное) — лимфома, герминогенные опухоли, тимус; среднее (висцеральное) — кисты передней кишки, лимфоузлы; заднее (паравертебральное) — нейробластома (до 4 лет), ганглионеврома (после 10 лет).
• Передняя опухоль с одышкой, ортопноэ, стридором или отёком лица — анестезиологическая катастрофа в ожидании: общая анестезия и положение на спине могут вызвать коллапс дыхательных путей и сосудов. Рентгенография до любой седации, диагноз — наименее инвазивным путём (кровь, костный мозг, плевральный выпот, пункция под местной анестезией).
• Эмпирические стероиды и облучение до биопсии могут исказить диагноз; при необходимости — стероиды не более 5 дней, экранирование участка опухоли.
• Нейрогенные опухоли с интраспинальным («гантелевидным») компонентом — совместная операция с нейрохирургом; при симптомной компрессии спинного мозга предпочтительна экстренная химиотерапия.
• Хирурги операют: зрелую тератому, кисты передней кишки, нейрогенные опухоли, тимому, а при лимфомах — только биопсия. Предпочтительна торакоскопия, если позволяют размеры и инвазия.

Эпидемиология

• Среди образований средостения в хирургической серии (n=196): 72 % злокачественные; соотношение мальчики:девочки около 3:1; медиана возраста злокачественных — около 13 лет.
• Структура: болезнь Ходжкина 24 %, нейробластома 23,5 %, неходжкинская лимфома 19 %, тератома 9 %, ганглионеврома 7 %, кистозная гигрома 6 %.
• Возраст: у младенцев — грыжи пищеводного отверстия, нейробластома, врождённые кисты и сосудистые мальформации; 1–5 лет — нейробластома; старше 5 лет — лимфобластная лимфома, лимфома Ходжкина; герминогенные опухоли имеют два пика (раннее детство и подростки); тимомы у детей крайне редки (1–2 %).
• До 9 % образований выявляют случайно.

Этиология и факторы риска

Причины разные для разных опухолей: лимфомы — иммунофенотипические и генетические нарушения лимфоцитов; герминогенные — нарушенная миграция первичных половых клеток (фактор риска — синдром Клайнфельтера, 47,XXY); нейробластома — опухоль симпатической нервной системы (амплификация MYCN); кисты передней кишки — пороки развития. Подробности по отдельным опухолям — в статьях «Lymphomas», «Introduction to Pediatric Oncology», «Abdominal and Retroperitoneal Tumors in Children».

Эмбриология и анатомия

Средостение делят по КТ-классификации ITMIG (2014) на три отдела:

Отдел	Границы	Содержимое
Превскулярный (передний)	от грудины до передней поверхности перикарда и крупных сосудов	тимус, жир, лимфоузлы
Висцеральный (средний)	от сосудов до линии в 1 см позади передней поверхности тел позвонков	трахея, пищевод, сердце, крупные сосуды, узлы
Паравертебральный (задний)	от этой линии до поперечных отростков	симпатическая цепочка, нервы, межрёберные сосуды

Границы условны; опухоль относят к отделу, где лежит её геометрический центр.

Эмбриология: тимус развивается из III–IV глоточных карманов и опускается в переднее средостение; кисты передней кишки — результат нарушения отделения трахеобронхиального дерева и пищевода от общей трубки (бронхогенные, энтерогенные), нейроэнтеральные кисты сохраняют связь с позвоночным каналом из-за неполного расщепления нотохорда; нейробластические опухоли происходят из клеток нервного гребня симпатических ганглиев.

Хирургически важные структуры: диафрагмальные нервы по переднебоковой поверхности перикарда, звёздчатый ганглий (T1–T2) и симпатический ствол, грудной проток у позвоночника справа, межрёберные сосуды, левая плечеголовная вена с тимическими венами.

Патогенез

Клиническая картина определяется не гистологией, а компрессией: дыхательных путей (кашель, стридор, ортопноэ), верхней полой вены (отёк лица и шеи, набухание вен, плетора), спинного мозга (при интраспинальном росте), пищевода (дисфагия). У ребёнка трахея мягкая и податливая, поэтому давление опухоли быстро приводит к обструкции; при общей анестезии утрачивается отрицательное внутригрудное давление, расправляющее бронхи, снижается венозный возврат — возможен коллапс. Симптомы плохо коррелируют со степенью сужения трахеи.

Классификация

По отделам и нозологиям:

Отдел	Наиболее частые	Другие
Превскулярный	лимфомы (Ходжкина, Т-лимфобластная, первичная медиастинальная В-крупноклеточная); герминогенные опухоли (зрелая тератома); гиперплазия и кисты тимуса	тимома (редко), тимолипома, сосудистые и лимфатические мальформации, гистиоцитоз
Висцеральный	кисты передней кишки (бронхогенные > энтерогенные > нейроэнтеральные); лимфаденопатия	лимфома, болезнь Кастлемана, перикардиальная киста, сосудистые кольца, саркоидоз, туберкулёз, гистоплазмоз
Паравертебральный	нейробластома, ганглионейробластома, ганглионеврома	шваннома, нейрофиброма, параганглиома, экстрамедуллярный гемопоэз, саркома Юинга, менингоцеле, абсцесс

Нейробластические опухоли — спектр созревания: нейробластома (наименее дифференцирована), ганглионейробластома, ганглионеврома (зрелая, доброкачественная). Стадирование INRGSS: L1 (локализована, без факторов риска), L2 (≥1 образ-определяемого фактора риска), M (метастазы), MS (дети <18 месяцев, метастазы в кожу, печень, костный мозг). Группы риска COG (2021): низкая (5-летняя БСВ 90,7 %), промежуточная (85,1 %), высокая (51,2 %). Ганглионеврома и ганглионейробластома интермиксированная — низкий риск при любых биомаркёрах.

Герминогенные опухоли (маркёры):

Подтип	АФП	β-ХГЧ	Особенности
Зрелая тератома	норма	норма	самая частая; жир, жидкость, кальцинаты, «зубы»
Незрелая тератома	± слегка повышен	норма	возможны злокачественные очаги
Опухоль желточного мешка	резко повышен	норма	раннее детство
Хориокарцинома	норма	повышен	агрессивна
Семинома	норма	иногда слегка	лучший прогноз
Смешанная, эмбриональная карцинома	вариабельно	вариабельно	подростки

У младенцев используют возрастные нормы АФП (физиологически повышен).

Клиническая картина

• Респираторные симптомы: упорный сухой кашель, не снимаемый бета-агонистами, одышка, свистящее дыхание, стридор, боль в груди; усиление в положении лёжа — тревожный признак.
• Сосудистые: синдром верхней полой вены (отёк и цианоз лица, шеи, набухшие шейные вены, плетора, головная боль, обмороки).
• Неврологические (задние образования): боль в спине, парестезии, слабость, нарушения функции тазовых органов, параплегия; стойкая боль в спине у ребёнка требует обследования.
• Системные: лихорадка, B-симптомы (при лимфоме Ходжкина — у 30–40 %), потеря массы; артериальная гипертензия и потливость при катехоламин-секретирующих опухолях; синдром Горнера при верхнегрудной локализации; опсоклонус-миоклонус-атаксия при нейробластоме (2–3 %).
• Торакальные нейробластические опухоли до 30–49 % случаев бессимптомны.
• Российская классификация симптомов по отделам: переднее — сдавление верхней полой вены, трахеи; среднее — поражение дыхательных путей (кашель, локальная эмфизема, ателектаз), редко дисфагия; заднее — боли в спине, корешковый синдром, парезы; при незрелых нейрогенных опухолях — потливость, гипертензия, диарея, снижение массы.

Осмотр: пошагово

1. Оценить дыхание, положение ребёнка (вынужденное — полусидя, на боку), участие вспомогательных мышц, стридор, цианоз; не укладывать на спину при подозрении на обструкцию.
2. Осмотреть лицо, шею, вены груди и шеи (отёк, плетора, коллатерали).
3. Пальпировать периферические лимфоузлы — шейные, надключичные, подмышечные: доступный узел позволяет получить диагноз без вмешательства на грудной клетке.
4. Перкуссия и аускультация грудной клетки, оценка пульса, давления (на руках и ногах), тонов сердца.
5. Осмотреть позвоночник, оценить чувствительность и силу в ногах, функцию тазовых органов.
6. Проверить зрачки и веки (синдром Горнера), глаза (опсоклонус), кожу и живот.
7. Тщательно оценить тяжесть и не проводить седацию в стационаре без мультидисциплинарного плана.

Диагностика

Визуализация:

Метод	Роль
Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях	первая линия; расширение средостения, выпот; отношение ширины образования к ширине грудной клетки ≥0,45 — высокий анестезиологический риск. «Симптом широкого основания», узурация рёбер и расширение межпозвонковых отверстий (нейрогенные), включения (тератома)
КТ с контрастом	характеристика, площадь просвета трахеи; по возможности без седации
МРТ	интраспинальный компонент задних образований, различие гиперплазии тимуса и опухоли (потеря сигнала при химическом сдвиге)
ПЭТ/КТ	стадирование лимфом; ложноположительные результаты от тимуса и бурого жира
ЭхоКГ	перед вмешательством при передних образованиях (выпот, тампонада, компрессия сосудов)
Контрастирование пищевода	смещение пищевода; историческая пневмомедиастинография не применяется
¹²³I-МЙБГ	нейробластома (до 90 % авидны); при неавидных — ФДГ-ПЭТ

Лабораторно: общий анализ крови (бласты), ЛДГ, мочевая кислота, калий, кальций, фосфаты (риск лизиса опухоли); АФП и β-ХГЧ (герминогенные); ВМК и ГВК мочи (нейробластома); метанефрины и хромогранин А (параганглиома); серология и IGRA в эндемичных по туберкулёзу и микозам регионах. Периферическая кровь и костный мозг — рано.

Биопсия: от наименее к наиболее инвазивной

1. Периферическая кровь и костный мозг (диагноз без вмешательства на образовании — в 81 % серии).
2. Цитология плеврального или перикардиального выпота с проточной цитометрией.
3. Биопсия увеличенного периферического лимфоузла (шейного, надключичного) под местной анестезией.
4. Навигационная кор-биопсия под КТ или УЗИ с местной анестезией (диагностична в 77–96 %; в системном обзоре APSA — 90,8 % против 98,8 % при хирургической, осложнения 2,9 % против 21,4 %).
5. Парастернальная медиастинотомия (Чемберлена), торакоскопическая биопсия (VATS).
6. Открытая биопсия — резерв (диагностична ~99 %).

Тонкоигольная аспирация не годится для лимфомы и нейробластомы. Эмпирические стероиды до биопсии у 22 % детей исказили патологический диагноз; ограничение курса ≤5 суток сохраняло диагностику.

Дифференциальный диагноз

Инфекционные процессы (туберкулёзный лимфаденит, нетуберкулёзные микобактерии, гистоплазмоз, ЭБВ), абсцессы, гиперплазия тимуса (рикошетная после химиотерапии — до +50 %), сосудистые кольца и аномалии, диафрагмальная грыжа (Морганьи, пищеводного отверстия), лимфатические и венозные мальформации, кисты (перикардиальные, тимические), метастазы (нейробластома, нефробластома, рабдомиосаркома, остеосаркома).

Лечение

1. 1

   Выявлена тень средостения: рентгенограмма в 2 проекциях до любой седации.

2. 2

   Оценить симптомы и риск: есть ли ортопноэ, стридор, отёк лица; КТ без седации; ЭхоКГ.

3. 3

   Диагноз наименее инвазивно: кровь и костный мозг, выпот, периферический узел, кор-биопсия под местной анестезией.

4. 4

   Лимфома: только биопсия → химиотерапия (по протоколу), лучевая терапия по ответу.

5. 5

   Нейробластома: стадия INRGSS и группа риска; низкий риск — наблюдение или операция; высокий — многоэтапная терапия.

6. 6

   Зрелая тератома, кисты передней кишки, ганглионеврома, тимома: радикальное удаление (VATS или открыто).

7. 7

   Злокачественные герминогенные: цисплатин-содержащая химиотерапия, затем резекция остатка.

8. 8

   Послеоперационное наблюдение, контроль маркёров и осложнений.

Анестезиологический риск и синдром верхнего средостения

Риск	Признаки	Тактика
Низкий	бессимптомный, нет компрессии на КТ	возможна общая анестезия с ИВЛ
Промежуточный	умеренные симптомы, просвет трахеи ≥30 % нормы	индивидуальный план в команде
Высокий	ортопноэ, стридор, цианоз, просвет трахеи ≤30 %, компрессия сосудов, тампонада	избегать общей анестезии

Принципы: местная анестезия ± лёгкая седация (кетамин, дексмедетомидин); при необходимости общей анестезии — сохранять спонтанное дыхание, не применять миорелаксанты, полусидячее положение, готовность к CPAP, гелиокс, ригидный бронхоскоп и стернотомия/ЭКМО как последняя мера. Симптомы плохо коррелируют с компрессией — катастрофы случались у бессимптомных. Стандартное мультидисциплинарное «обсуждение» до вмешательства обязательно.

Синдром верхней полой вены: возвышенное положение головы, мониторинг в ОРИТ, избегать седации; при стабильности — сначала диагноз; при нестабильности — эмпирически метилпреднизолон 50 мг/м²/сут в 2 введения (при отсутствии ответа за 24–48 часов — химиотерапия) или лучевая терапия 1–2 Гр с экранированием участка опухоли; контроль синдрома лизиса опухоли.

Лечение по группам

Лимфомы. Т-лимфобластная лимфома: протоколы типа острого лимфобластного лейкоза (BFM, COG), 5-летняя БСВ ~89 %. Лимфома Ходжкина: ответ-адаптированные схемы (ABVE-PC, OEPA/COPDAC, брентуксимаб ведотин, ниволумаб) с облучением по вовлечённым полям при необходимости; излечение ~90 %. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома: DA-EPOCH-R или схемы с ритуксимабом. Радикальная операция при лимфомах не выполняется.

Герминогенные опухоли. Зрелая тератома — полное удаление, излечение; злокачественные — BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) → резекция остатка; полнота резекции — сильнейший фактор (БСВ 0,94 против 0,42); 5-летняя ОВ ~87 %.

Тимус. Гиперплазия — наблюдение; киста — удаление; тимома — полная резекция (R0), стернотомия.

Нейробластические опухоли. Низкий риск — наблюдение или только операция; промежуточный — ответ-ориентированная химиотерапия + безопасная резекция; высокий — индукция, тандемная трансплантация, облучение 21,6 Гр, динутуксимаб с изотретиноином, эфлорнитин (5-летняя БСВ ~51 %). Ганглионеврома — только операция или наблюдение; абсолютное показание к операции — компрессия спинного мозга.

Операция: задние нейрогенные опухоли по шагам

1. Положение на боку (60–90°) с валиком; при торакоскопии — 3 порта 3–5 мм по передней, средней и задней подмышечным линиям в 3–5-м межреберьях, CO₂ 4–8 мм рт. ст.; при открытой — заднебоковая торакотомия по 4–5-му межреберью.
2. Лёгкое отвести мягким ретрактором; медиастинальную плевру рассечь на 1 см от края опухоли.
3. Выделять опухоль в слое над эндоторакальной фасцией; межрёберные сосуды, питающие опухоль, клипировать или коагулировать биполярным коагулятором.
4. Гантелевидная форма: если опухоль идёт через нейрофорамен, не вытягивать её из канала со стороны грудной клетки (эпидуральное кровотечение, отёк спинного мозга); внутриканальную часть удаляет нейрохирург (ламинэктомия/резекция) совместно, затем — грудная часть.
5. Симпатический ствол пересекают выше и ниже опухоли; при локализации T1–T2 звёздчатый ганглий по возможности сохраняют — иначе синдром Горнера.
6. Все лимфатические протоки у позвоночника коагулировать или клипировать (профилактика хилоторакса); полная резекция при нейробластоме не обязательна — безопасность важнее.
7. Силиконовый дренаж через нижний порт.
8. Препарат ориентировать для патологоанатома; взять ткань для молекулярных исследований (MYCN).

Открытый доступ выбирают при недостатке рабочего пространства, выраженной инвазии в сосуды или грудную стенку и нестабильном дыхании. Выбор определяют не абсолютный размер, а отношение опухоли к размеру грудной полости и факторы риска по визуализации. Метаанализ VATS против открытой операции (333 ребёнка): короче госпитализация (~3,2 дня), меньше осложнений и кровопотери, онкологические исходы не хуже.

Операция: кисты передней кишки

1. Торакоскопия (метод выбора) или заднебоковая торакотомия.
2. Рассечь медиастинальную плевру; киста: бронхогенные — пре- и субкаринальные, энтерогенные — у пищевода.
3. Энуклеация экстрамукозно, острым и тупым путём; при пищеводной дупликации — продольно рассечь мышечный слой над кистой.
4. При плотной спайке с мембранозной частью трахеи или слизистой пищевода — не рисковать просветом: оставить спаянный фрагмент стенки и полностью удалить или разрушить его слизистую (стриппинг, коагуляция), чтобы не было рецидива и малигнизации.
5. Проверка герметичности: эндоскопия с погружением в воду; мышечный слой пищевода ушить рассасывающимися нитями 4-0.
6. Удалять даже бессимптомные кисты (инфекция, кровотечение, редкая малигнизация); неполная резекция недопустима.

Операция: герминогенные опухоли и тимус

1. Доступ: срединная стернотомия при крупной срединной тератоме; торакотомия или VATS при асимметричной.
2. Мобилизация от грудины, перикарда, аорты и верхней полой вены; питающие сосуды клипировать.
3. Диафрагмальный нерв взять на держалку и осторожно отделить от капсулы (пересечение — паралич купола диафрагмы, требует пликации).
4. Опухоль удалить единым блоком.
5. Тимэктомия: изолировать левый диафрагмальный нерв, мобилизовать нижние полюса, затем верхние рога в области шеи, пересечь тимические вены в левую плечеголовную вену, удалить железу с окружающим жиром.

Послеоперационное ведение

• Плевральный дренаж удаляют на 1–2-е сутки после прекращения сброса воздуха и снижения отделяемого до <1–2 мл/кг/сут.
• Хилоторакс: диета с триглицеридами средней цепи, октреотид, при неэффективности — повторная торакоскопия с лигированием протока.
• Обезболивание, дыхательная гимнастика, ранняя активизация.
• Контроль АФП и β-ХГЧ, КТ для остатка, наблюдение при нейробластоме по группе риска.

Типичные ошибки

• Седация или наркоз без оценки дыхательных путей при передней опухоли; укладка на спину.
• Рентгенография не выполнена до седации.
• Эмпирические стероиды многодневным курсом до биопсии.
• Тонкоигольная аспирация при лимфоме или нейробластоме.
• Попытка радикальной операции при лимфоме.
• Вытягивание гантелевидной опухоли из канала без нейрохирурга.
• Пересечение диафрагмального нерва и звёздчатого ганглия по неосторожности.
• Рикошетная гиперплазия тимуса принята за рецидив.
• Игнорирование боли в спине у ребёнка.

Осложнения

• Дыхательные и сердечно-сосудистые катастрофы при анестезии, синдром лизиса опухоли.
• Операции: синдром Горнера, парез диафрагмы, хилоторакс, неврологический дефицит, повреждение трахеи или пищевода (медиастинит, свищ), кровотечение, рецидив кисты.
• Лечение: кардио- и пульмонотоксичность, вторичные опухоли, бесплодие, гипотиреоз после облучения шеи и груди.

Прогноз

Лимфома Ходжкина и Т-лимфобластная лимфома — выживаемость >80–90 %; зрелая тератома и ганглионеврома — практически 100 % после резекции; торакальная нейробластома в целом благоприятна (4-летняя ОВ 88–95 %); высокорисковая — 5-летняя ОВ ~63 %. После нейробластомы с опсоклонус-миоклонусом у 70–80 % остаётся неврологический дефицит. После операций на верхушке груди предупредить о возможном синдроме Горнера.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Значимы настороженность при кашле и одышке, не купируемых лечением, рентгенография грудной клетки при затяжных симптомах, раннее направление в онкологический центр, генетическое консультирование при синдромах (Клайнфельтера, нейрофиброматоз), наблюдение выживших.