Введение в онкологию Особенности онкологии детског

Злокачественные опухоли у детей редки (около 1–1,5 % всех злокачественных новообразований человека), но по смертности стоят на втором месте среди причин смерти детей 1–14 лет после несчастных случаев. За последние десятилетия общая 5-летняя выживаемость выросла с 20–30 % (по NotebookLM) и примерно 58–63 % (по данным США в середине 1970-х) до 85 %. Лечение строится по протоколам кооперативных групп; хирург — полноправный член мультидисциплинарной команды: биопсия, сосудистый доступ, стадирование и радикальная операция. Отдельные опухоли — в профильных статьях: Wilms Tumor, Abdominal and Retroperitoneal Tumors in Children, Mediastinal Tumors and Cysts in Children, Skin, Soft Tissue and Bone Tumors in Children.

Эпидемиология

• США: около 15 000 новых случаев в год у людей до 19 лет, стандартизованная по возрасту заболеваемость около 18 на 100 000. В России первичная заболеваемость детей 0–17 лет — 120–160 на 1 млн в год (по NotebookLM; региональные цифры, например около 80–85 первичных пациентов в год в Красноярском крае).
• Кривая по возрасту U-образная: максимум в младенчестве, минимум в 5–9 лет, затем рост в подростковом возрасте.

Структура и возрастные пики

Группа	Доля	Возраст и особенности
Лейкозы	около 28 % (ведущая группа)	Острый лимфобластный лейкоз — пик 2–5 лет; ОМЛ реже
Опухоли ЦНС	26–27 %	Первая причина смерти от рака у детей; в подростковом возрасте — самая частая категория (около 22 %); медуллобластома
Лимфомы	около 10–12 %	Растут с возрастом; у подростков — Ходжкин, у младших — неходжкинские
Нейробластома	7–10 %	Младенчество и ранний возраст, к 10 годам почти исчезает
Опухоль Вильмса и другие почечные	6–7 %	Обычно младше 5 лет
Гепатобластома	редко	Младше 5 лет
Ретинобластома	2–3 %	0–4 года
Мягкотканные саркомы (рабдомиосаркома)	4–5 %	Бимодальный пик
Опухоли костей (остеосаркома, саркома Юинга)	4–5 %	Подростки (остеосаркома около 13–14 лет)
Герминогенные опухоли	3–4 %	Растут с возрастом; в 15–19 лет вместе с щитовидной железой и меланомой преобладают

У детей эпителиальные раки составляют менее 5–10 % (у взрослых более 90 %). Выживаемость по группам: ОЛЛ 85–92 %, лимфомы около 94 % (Ходжкин более 95 %), опухоль Вильмса более 90 %, ретинобластома около 96 %; хуже (60–75 %) — опухоли ЦНС, остеосаркома, рабдомиосаркома, гепатобластома; нейробластома высокого риска и метастатические саркомы — 50–60 %. Хуже выживаемость у младенцев, при поздней стадии, у детей с низким доходом и в некоторых этнических группах.

Особенности детских опухолей

1. Эмбриональное происхождение: большинство солидных опухолей (нейробластома, нефробластома, гепатобластома, медуллобластома) происходят из незрелых плюрипотентных тканей — отсюда суффикс «-бластома».
2. Быстрый рост, высокий пролиферативный индекс, склонность к раннему гематогенному и лимфогенному метастазированию.
3. Высокая чувствительность к химио- и лучевой терапии: многие эмбриональные опухоли излечимы даже при III–IV стадии.
4. Риск поздних эффектов, так как лечат растущий организм.
5. Маскировка под банальные педиатрические и хирургические болезни — главная причина поздней диагностики.

Канцерогенез и наследственные синдромы

Гипотеза двух ударов Кнудсона (ретинобластома): для инактивации гена-супрессора опухоли нужны два события. При наследственной форме первая мутация (герминальная, RB1) есть во всех клетках, вторая — соматическая в сетчатке: раннее двустороннее поражение. При спорадической оба удара соматические: позднее начало, одностороннее поражение.

Синдромы предрасположенности к раку объясняют 8,5–20 % детских опухолей (оценки различаются). Наблюдение рекомендуют, когда риск опухоли превышает 5 % в определённом возрастном окне (1–5 % при быстро агрессивных, например рабдоидных); основа — МРТ всего тела и УЗИ без радиации. Рамка — консенсус AACR (2016, обновление 2023–2025).

Синдром (ген)	Опухоли	Основное наблюдение
Ли–Фраумени (TP53)	Кора надпочечников, саркомы, опухоли ЦНС и сосудистых сплетений, рак молочной железы, лейкозы	Протокол Торонто: осмотр каждые 3–4 месяца с рождения, ежегодно МРТ всего тела и мозга, УЗИ брюшной полости каждые 3–4 месяца (кора надпочечников), ежегодный осмотр кожи
Беквита–Видеманна (11p15, IGF2/H19), гемигипертрофия	Опухоль Вильмса, гепатобластома, нейробластома, рак коры надпочечников	УЗИ брюшной полости каждые 3 месяца и альфа-фетопротеин до 4–7 лет; почки продолжают осматривать
Нейрофиброматоз 1 типа (NF1)	Глиома зрительных путей, злокачественные опухоли оболочек нервов, феохромоцитома, рабдомиосаркома	Осмотр, офтальмолог; МРТ при симптомах
WAGR, Дениса–Драша (WT1)	Опухоль Вильмса, аномалии мочеполовой системы	УЗИ почек примерно каждые 3 месяца в раннем детстве
DICER1	Плевропульмональная бластома, кистозная нефрома, опухоль яичника, щитовидная железа	Рентген груди каждые 6 месяцев до 8 лет, затем ежегодно до 12; КТ груди в 3 месяца и 2,5 года; УЗИ почек каждые 6 месяцев
RB1	Ретинобластома, пинеобластома, остеосаркома	Серийные осмотры глаз ± МРТ мозга
SMARCB1	Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль, почечная рабдоидная опухоль	МРТ головного и спинного мозга, УЗИ почек
Горлина (PTCH1)	Медуллобластома, базальноклеточный рак	—

Онкологическая настороженность

Симптомы «малых признаков»: необъяснимая вялость, изменение поведения, снижение аппетита и массы, бледность, длительный субфебрилитет или лихорадка, не купирующаяся антибиотиками, ночные боли в костях и суставах.

Область	Признаки
Лейкоз, лимфома	Бледность, усталость, лихорадка, потеря массы, боль в костях, лимфаденопатия, кровоточивость, гепатоспленомегалия
ЦНС	Утренняя головная боль с рвотой без тошноты, очаговые симптомы, судороги, изменения поведения, атаксия, вынужденное положение головы; боль в спине при поражении спинного мозга. Наибольшую предсказательную ценность имеют судороги и непроизвольные движения
Живот	Пальпируемое безболезненное образование (самый частый симптом, около 39 %), вздутие, боль, гематурия, гипертензия
Грудная клетка	Одышка, кашель, расширение подкожных вен, синдром верхней полой вены
Ретинобластома	Лейкокория («кошачий глаз»), косоглазие
Кости и мягкие ткани	Постоянная боль, будящая ночью, припухлость, патологический перелом
Паранеопластические	Опсоклонус-миоклонус (нейробластома), ранее половое созревание или синдром Кушинга (надпочечник, герминогенные)

В Великобритании кампания HeadSmart сократила медиану диагностического интервала при опухолях мозга с 14 до 6,7 недели.

Диагностика

Обязательный минимум:

1. Общий анализ крови с формулой (цитопении, бласты); биохимия: ЛДГ, мочевая кислота, калий, кальций, фосфор, креатинин, печёночные ферменты; коагулограмма; посев крови при лихорадке.
2. УЗИ с допплером — первый метод при пальпируемом образовании живота (ACR); затем КТ или МРТ для характеристики и стадирования; для опухолей ЦНС — МРТ головного и спинного мозга; для нейробластомы — MIBG-сцинтиграфия.
3. Опухолевые маркёры: АФП (гепатобластома, опухоли желточного мешка; у новорождённых физиологически повышен, падает к 8–12 месяцам), β-ХГЧ (герминогенные), нейронспецифическая энолаза, катехоламины мочи (ванилилминдальная и гомованилиновая кислоты повышены у 85–90 % детей с нейробластомой), ЛДГ, ферритин (при нейробластоме уровень выше 143 нг/мл связан с плохим прогнозом).
4. Биопсия с достаточным объёмом ткани для гистологии, иммуногистохимии, цитогенетики и молекулярного профиля (FISH на MYCN, EWSR1, PAX3/7–FOXO1; для мелкокруглоклеточных опухолей — не менее около 1 см³).

Принципы биопсии (роль хирурга)

• Лучше сочетать биопсию, пункцию костного мозга, люмбальную пункцию и установку катетера под одним наркозом.
• Трепан-биопсия под УЗИ или КТ (игла 14–16 G) даёт диагностический выход более 90 % и в десять раз реже осложнения, чем открытая (2,9 % против 21,4 %, систематический обзор APSA); открытая биопсия сохраняет наибольшую точность и нужна, когда ткани нужно много для молекулярной классификации (при лимфоме Ходжкина открытая биопсия точна в 98,5 %).
• Путь иглы или рубец после биопсии должны быть иссечены единым блоком при радикальной операции.
• Открытая биопсия опухоли Вильмса или гепатобластомы с вскрытием капсулы означает «обсеменение» (spill) и переводит опухоль в более высокую стадию (при опухоли Вильмса — III), требуя более агрессивного лечения. В схеме SIOP первичную биопсию не делают: сначала предоперационная химиотерапия, стадирование гистологическое после удаления; COG — первичная нефрэктомия.

Стадирование и группы риска

Используют TNM и специализированные системы: INSS/INRGSS при нейробластоме (L1, L2, M, MS), SIOP и COG при нефробластоме. Группы риска (низкий, промежуточный, высокий) определяют по возрасту (например, порог 18 месяцев при нейробластоме), стадии, гистологии (благоприятная и неблагоприятная по Shimada) и генетике (амплификация MYCN, делеции 1p, 11q, статус TP53).

Роль детского хирурга

1. Диагностика: биопсия опухоли, лимфоузлов.
2. Центральный венозный доступ: туннелируемые катетеры (Broviac, Hickman) или имплантируемые порты под УЗИ и рентгеноскопическим контролем; выбор устройства с учётом всего пути лечения (индукция, поддержка, рецидив, трансплантация, наблюдение). Ориентир — тромбоциты более 30 000/мкл перед установкой; нейтропения риск инфекции раны не повышает. Если злокачественность подтверждена срочным гистологическим исследованием, линию ставят под тем же наркозом.
3. Хирургическая резекция: первичная радикальная операция только при резектабельности без риска для магистральных сосудов и жизненно важных органов; отсроченная после неоадъювантной химиотерапии, цель — R0. Хирург участвует в стадировании (забор узлов, оценка резектабельности).

Принципы лечения

Протокол-ориентированное и мультимодальное: химиотерапия (неоадъювантная — уменьшить опухоль, деваскуляризировать, снизить риск разрыва; адъювантная — предотвратить рецидив), хирургия, лучевая терапия (локально при неполном удалении, радиочувствительных опухолях: саркома Юинга, рабдомиосаркома, медуллобластома; протонная терапия снижает позднюю токсичность), высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (нейробластома высокого риска, рецидивы), иммунотерапия (динутуксимаб — антитела к GD2 при нейробластоме), таргетная терапия (ингибиторы ALK), CAR-T при В-клеточных лейкозах. Высокая пролиферация и меньше сопутствующих болезней повышают чувствительность и переносимость, но развивающиеся органы более уязвимы, поэтому усилия направлены на снижение доз лучевой терапии и кумулятивных доз антрациклинов и алкилирующих препаратов.

Онкологические неотложные состояния

Синдром лизиса опухоли

Наиболее вероятен при ОЛЛ (особенно Т-клеточном), ОМЛ с высоким числом лейкоцитов, лимфоме Беркитта; возникает спонтанно или в течение 72 часов (до 7 суток) от начала терапии. Лабораторные критерии: не менее двух из четырёх в течение 24 часов — мочевая кислота выше нормы, фосфор более 6,5 мг/дл, калий более 6,0 ммоль/л, скорректированный кальций менее 7,0 мг/дл. Опасность — острая почечная недостаточность и аритмии.

1. Гипергидратация в 1,5–2 раза выше поддерживающей (или 2–3 л/м²/сут; по NotebookLM 3000 мл/м²/сут) растворами без калия, кальция и фосфата, диурез более 2 мл/кг/ч; подщелачивание мочи больше не рекомендуют.
2. Мочевая кислота: аллопуринол при низком риске; расбуриказа (0,1–0,2 мг/кг, максимум 6 мг) при высокой опухолевой массе, ЛДГ более двух норм, почечной недостаточности, выраженной гиперурикемии. Противопоказана при дефиците Г6ФД (гемолиз, метгемоглобинемия); пробы мочевой кислоты — на льду. Аллопуринол по NotebookLM 10 мг/кг/сут.
3. Гиперкалиемия: убрать калий, мониторинг ЭКГ, инсулин с глюкозой, бета-агонист, глюконат кальция, связывающие калий смолы; диализ при рефрактерности.
4. Гиперфосфатемия: севеламер; избегать карбоната кальция. Гипокальциемия лечат только при симптомах.
5. Гемофильтрация или гемодиализ при анурии и рефрактерных нарушениях.

Синдром верхней полой вены и синдром верхнего средостения

Лицо, шея, верхняя половина туловища отёчны, расширение вен, одышка, стридор, дисфагия (опухоли переднего средостения: Т-лимфобластная лимфома, Ходжкин, нейробластома). Общий наркоз и положение на спине опасны (коллапс трахеи и крупных сосудов, остановка дыхания или сердца): наблюдение в отделении интенсивной терапии, предварительно стероиды (дексаметазон 0,5–1,0 мг/кг/сут или преднизолон 2 мг/кг/сут по NotebookLM) и срочная терапия до биопсии; при возможности — биопсия периферического узла под местной анестезией.

Сдавление спинного мозга

Боль в спине, слабость ног, уровень чувствительности, нарушение функций таза: кортикостероиды, срочная МРТ, нейрохирург и радиотерапевт.

Фебрильная нейтропения

Температура 38,3 °C однократно (или 38,0 °C более часа) при абсолютном числе нейтрофилов менее 0,5×10⁹/л (или менее 1,0 с тенденцией к падению). Срочная госпитализация, посевы из центрального катетера и периферии, антибиотики широкого спектра с антисинегнойной активностью в течение первого часа: цефепим 150 мг/кг/сут, меропенем 60 мг/кг/сут или пиперациллин/тазобактам.

Гиперлейкоцитоз (лейкостаз)

Нарушения центральной нервной системы и лёгких: снижение числа лейкоцитов, гидратация, коррекция коагулопатии, минимизировать переливание эритроцитов.

Синдром Пеппера

Массивные метастазы нейробластомы в печени у младенцев (4S, MS): гепатомегалия, внутрибрюшная гипертензия, дыхательная недостаточность; малодозная химиотерапия или временная лапаростома с силос-мешком.

Поздние эффекты и наблюдение

Две трети выживших имеют хотя бы одно позднее осложнение лечения, каждый четвёртый — тяжёлое или угрожающее жизни (60–70 % по другой оценке): кардиомиопатия (антрациклины), тугоухость (цисплатин), эндокринопатии и бесплодие (алкилирующие препараты, облучение гипофиза, гонад), нейрокогнитивные нарушения, почечные, вторые опухоли (лучевая терапия, этопозид). Самый высокий риск — после опухолей мозга, краниального облучения, аллогенной трансплантации.

• Наблюдение риск-ориентированное, по руководствам COG по долгосрочному наблюдению (survivorshipguidelines.org, Passport for Care), нужна «сводка лечения»: поля и дозы облучения, кумулятивные дозы антрациклинов и алкилирующих препаратов, трансплантация.
• Российская схема катамнеза (по NotebookLM): первый год — каждые 1–3 месяца, второй — каждые 3–4 месяца, 3–5-й годы — раз в 6 месяцев, после 5 лет ремиссии — ежегодно пожизненно в кабинетах катамнеза.
• Сохранение фертильности (ASCO): обсуждать до начала лечения, включая криоконсервацию.