Остеохондропатии у детей

Остеохондропатии (асептические остеохондронекрозы) — самостоятельная группа дегенеративно-некротических процессов в эпифизах, апофизах и губчатых отделах костей: некроз, рассасывание или отторжение поражённых участков и последующее восстановление кости; вовлечение суставного хряща нарушает функцию сустава. Процесс течёт медленно, хронически и в большинстве случаев доброкачественно, несмотря на выраженные деструктивные изменения; атрофия мышц умеренная, изменений в анализах крови нет. Диагноз опирается на возраст, локализацию и рентгенографию (в ранних стадиях МРТ), лечение — разгрузка сегмента и стимуляция репарации, при осложнениях — операция.

Причины и механизм

В основе — локальное нарушение микроциркуляции и ишемия зоны роста или губчатой кости. Факторы: частая микротравма и спортивные перегрузки (пиковые тракционные нагрузки мышц-антагонистов), функциональная и анатомическая незрелость сосудов в период быстрого роста, эндокринные и диспластические нарушения. Под нагрузкой в обеднённой кровоснабжением зоне возникает асептический некроз губчатой кости, затем микроперелом (импрессия), лизис некротических масс и замещение грануляционной тканью.

Классификация по локализации

Группа	Заболевания
Эпифизов длинных трубчатых костей	Головки бедренной кости — болезнь Легга–Кальве–Пертеса; головок II–III плюсневых костей — болезнь Келера II (Фрейберга)
Коротких губчатых костей	Ладьевидной кости стопы — болезнь Келера I; надколенника — болезнь Ларсена (Синдинга-Ларсена–Юхансона); тела позвонка — болезнь Кальве; полулунной кости кисти — болезнь Кинбека; ладьевидной кости кисти — болезнь Прейзера
Апофизов	Бугристости большеберцовой кости — болезнь Осгуда–Шлаттера; апофизов позвонков — болезнь Шейермана–Мау (Kyphosis in Children); бугра пяточной кости — болезнь Шинца–Хаглунда–Севера
Частичные клиновидные (рассекающие остеохондриты) суставных поверхностей	Мыщелков бедренной кости — болезнь Кёнига; головчатого возвышения плечевой кости — болезнь Паннера; блока таранной кости — болезнь Диаса; головки плечевой кости — болезнь Хасса

Дополнительно описан деформирующий остеохондроз проксимального эпифиза большеберцовой кости (болезнь Эрлахера–Блаунта–Тиемана) с варусной деформацией голени.

Стадии процесса (Рейнберг)

Описаны на примере головки бедренной кости; у других локализаций те же стадии.

Стадия	Название	Рентгенологическая картина
I	Остеонекроз	Остеопороз головки и шейки, расширение суставной щели, узкая полоска просветления под куполом
II	Импрессионный перелом	Головка уплощена, уплотнена, структурный рисунок потерян, контуры неровные
III	Фрагментация (остеолиз)	Лизис некротических масс; островки некроза, напоминающие секвестры; дальнейшее уплощение, расширение щели; шейка утолщается и укорачивается; подвывих кнаружи и вверх
IV	Репарация	Постепенное восстановление губчатого рисунка; форма не восстанавливается
V	Исход	Вторичная деформация головки и впадины; деформирующий артроз — склероз, остеофиты, сужение щели, боль и ограничение функции

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

• Эпидемиология. Описана в 1910 г. Возраст 6–10 лет (средний срок начала 4–8 лет), до 3 лет не встречается. Мальчики : девочки = 5 : 1. Чаще односторонняя; двусторонняя до 12 % (чаще асинхронно); при синхронном течении исключить множественную эпифизарную дисплазию (Skeletal Dysplasias in Children). Характерны обеднение кровотока на стороне поражения, уменьшение диаметра артерий, в 30 % — рассыпной тип кровоснабжения сустава.
• Клиника. Первые симптомы неспецифичны и непостоянны: хромота, тупая боль в тазобедренном суставе, бедре или колене, ограничение отведения и внутренней ротации. Ранняя форма может начинаться как коксартрит (острая хромота, ограничение движений, изредка температура), который проходит за 5–7 суток после покоя, нестероидных препаратов и положения на шине Белера; на рентгенограмме признаки видны лишь через 1,5–2 месяца — поэтому после эпизода коксартрита обязателен контроль через 2 месяца.
• Диагностика. Решающая — рентгенография обоих тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лауэнштейну; до рентгенологической стадии — МРТ; в рентгенологических стадиях КТ — для предоперационного планирования. Классификации: Waldenström (фазы аваскулярная, фрагментации, реоссификации, исхода); Catterall (группы I–IV по доле поражённой головки); Herring (латеральный столб, группы A, B, C).
• Лечение консервативное. С момента диагноза полностью исключить опорную нагрузку на конечность в любой стадии, кроме исхода: при скрытой форме — ходьба на костылях без опоры; при коксартрите с выраженным ограничением — постельный режим и вытяжение. Цель — ускорить репарацию и предотвратить уплощение головки. Колекальциферол, препараты кальция, оссеин-гидроксиапатитный комплекс (Остеогенон), электрофорез с кальцием, пентоксифиллин, гипербарическая оксигенация, ЛФК мышц бедра.
• Лечение хирургическое дополняет консервативное, преимущественно в III–V стадиях: множественные реваскуляризирующие остеоперфорации, туннелизация шейки, биологическая стимуляция (ксенокость, плазма и фибрин, обогащённые тромбоцитами); корригирующая деторсионно-варизирующая межвертельная остеотомия бедра при изменениях положения шейки и головки; остеотомия таза (Солтер, Пембертон) для реориентации вертлужной впадины и покрытия головки.
• Прогноз. Длительность I–IV стадий 3–6 лет; раннее правильное лечение сокращает до 1,5–2,5 лет и даёт лучшие результаты в V стадии. Форма головки не восстанавливается полностью.

Болезнь Келера I

Ладьевидная кость стопы; 3–7 лет, чаще мальчики, обычно односторонняя. Припухлость и боль на тыле медиального отдела стопы, прихрамывание, пальпация болезненна. Рентген обеих стоп: ладьевидная кость уплощена в сагиттальной плоскости, уплотнена или фрагментирована. Лечение: ограничение нагрузок, индивидуальные ортезы и стельки, электромагнитная стимуляция, лазеротерапия, остеоиндуктивная терапия.

Болезнь Келера II (Фрейберга)

Головка плюсневой кости; девочки 13–16 лет (М : Ж = 1 : 5); II кость в 68 %, III в 27 %, IV в 3 %, возможно поражение другой стопы. Боль в переднем отделе стопы при ходьбе, утолщение и болезненность плюснефалангового сустава. Лечение I–III стадий (нет свободных фрагментов): разгрузка переднего отдела — ботинок Барука на 4–6 недель, препараты кальция, колекальциферол, магнитотерапия, электрофорез с кальцием. IV–V стадии (свободные костно-хрящевые фрагменты, коллапс головки): удаление фрагментов, клиновидные остеотомии для изменения оси плюсневой кости, артропластика с частичным удалением суставной поверхности (операция де Фриса). При сохранной конгруэнтности прогноз благоприятный, иначе артроз плюснефалангового сустава.

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Тракционный апофизит бугристости большеберцовой кости (прикрепление собственной связки надколенника). Девочки 8–12 лет, мальчики 12–15 лет; мальчики болеют в 12–14 раз чаще, у спортсменов в 4 раза чаще; часто двустороннее.

• Клиника: боль при нагрузках, усиливающаяся при приседании, беге, прыжках, полном сгибании и разгибании колена, опоре на колено; болезненность и плотная припухлость бугристости (патогномоничный симптом); общее состояние не страдает, воспаления нет.
• Рентген: фрагментация хоботкового выроста, добавочные тени; затем перестройка. Диагноз можно поставить клинически.
• Лечение консервативное при функционирующей зоне роста: ограничить бег, прыжки, приседания, освободить от спорта не менее чем на 6 месяцев; магнитотерапия, лазеротерапия, парафин, озокерит, электрофорез с кальцием; ЛФК — упражнения на четырёхглавую мышцу и заднюю группу бедра без осевой нагрузки под контролем врача ЛФК (устранение дисбаланса мышц-антагонистов).
• Операция при течении более 6 месяцев без эффекта, секвестрах бугристости и тенденции к закрытию зоны роста: удаление секвестров (чаще в толще связки надколенника) через мини-доступ с медиальной поверхности под рентгеноскопией; боль проходит за 3 месяца.
• Прогноз: через 3 месяца симптомы исчезают у 80 %, через 6 — у 90 %; около 67 % возвращаются в профессиональный спорт через 6 месяцев.

Болезнь Ларсена (Синдинга-Ларсена–Юхансона)

Тракционный апофизит нижнего полюса надколенника у детей и подростков 10–14 лет; боль по передней поверхности колена; лечение как при болезни Осгуда–Шлаттера.

Болезнь Шинца–Хаглунда–Севера

Тракционный апофизит прикрепления ахиллова сухожилия к апофизу пяточной кости; описана Севером в 1912 г.; частота 3,7 на 1000 пациентов, возраст 8–15 лет. Причина — пиковые нагрузки развитой икроножной мышцы на фоне менее активных разгибателей стопы при беге и прыжках. Боль в пятке при наступании и беге, болезненность бугра. Рентген в боковой проекции: нерегулярность апофизарной пластинки, чередование уплотнения и разрежения; МРТ (T2 FatSat, STIR) — отёк костного мозга, контроль динамики. Лечение: подпяточники, ограничение бега, физиотерапия, растяжка икроножной мышцы.

Болезнь Шейермана–Мау и болезнь Кальве

• Шейермана–Мау: апофизы тел позвонков; девочки 12–14 лет, мальчики 13–16 лет; мальчики в 3–4 раза чаще. Подробно — Kyphosis in Children.
• Кальве (vertebra plana): 2–17 лет, чаще 4–7 лет; нарушение кровоснабжения тела позвонка и коллапс. Умеренная боль в ограниченном участке спины (чаще грудной отдел), утомляемость, снижение активности, выстояние остистого отростка и локальный кифоз; температура и анализы крови в норме. Рентген/КТ — равномерное уплощение тела в узкую пластинку. Лечение: постельный режим на щите до 1 месяца, затем этапная вертикализация в экстензионном жёстком или полужёстком грудопоясничном корсете, ЛФК, физиотерапия, электростимуляция паравертебральных мышц, колекальциферол, кальций, Остеогенон; восстановление 4–8 лет; при правильном ведении прогноз удовлетворительный, иначе прогрессирование кифоза и нарушение сагиттального баланса.

Болезни Кинбека и Прейзера

Асептический некроз полулунной (Кинбек) и ладьевидной (Прейзер) костей кисти, у подростков; боль в области лучезапястного сустава, снижение силы хвата; диагностика по рентгену и МРТ.

Болезнь Эрлахера–Блаунта–Тиемана

Нарушение роста медиальной части проксимального эпифиза большеберцовой кости с варусной деформацией голени; формы инфантильная (1–3 года) и подростковая (старше 6–10 лет). Лечение: регулируемые туторы и шины; при прогрессировании — корригирующая остеотомия большеберцовой кости.

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига)

Асептический субхондральный некроз невоспалительного характера (описан Кёнигом в 1887 г.).

• Эпидемиология. Мальчики-спортсмены 11–14 лет (М : Ж от 2 : 1 до 4 : 1). Локализации: медиальный мыщелок бедра (заднелатеральный отдел) 77 %, латеральный мыщелок 17 %, надколенник 7 %, большеберцовая кость до 1 %. Двусторонняя форма 14–30 %.
• Этиология. Мультифакторная: особенности сосудов субхондральной кости (прямой ход, нет коллатералей) при быстром росте и осевых нагрузках на вторичные точки окостенения → очаг ишемии и некроза.
• Стадии. I — диссекция; II — секвестрация; III — отрыв фрагмента («суставная мышь», блоки сустава); IV — исход, деформирующий артроз.
• Диагностика. На рентгенограммах ранние стадии выявляются редко; обязательны МСКТ (оценка связи фрагмента с ложем и объёма потери кости; обычно обоих коленных суставов — выявление скрытых очагов) и МРТ — «золотой стандарт» выбора тактики (целостность хрящевой части: стабильная или нестабильная форма).
• Консервативное лечение при любой стадии, изолированно или в пред- и послеоперационном периоде: снятие нагрузки (ограничить бег, прыжки, приседания), электрофорез с кальцием, магнитотерапия, лазеротерапия, колекальциферол, кальций с колекальциферолом, Остеогенон.
• Хирургическое: при нестабильных фрагментах и III–IV стадиях — артроскопическая фиксация фрагмента (биодеградируемые пины или винты), туннелизация и реваскуляризация ложа, микрофрактурирование, мозаичная хондропластика, матрично-индуцированный хондрогенез (AMIC, MACI), метод «измельчённого хряща», ортобиологические продукты. Без лечения потеря гиалинового хряща ведёт к перегрузке субхондральной кости и раннему артрозу.
• Другие частичные клиновидные остеохондриты (болезнь Паннера — головчатое возвышение плеча; Диаса — блок таранной кости; Хасса — головка плеча) лечат по тем же принципам.

Общие принципы лечения

1. Разгрузка сегмента — от недель до 2–3 лет: костыли, ботинок Барука, разгрузочные корсеты, отмена спортивных секций (6 месяцев и более).
2. Ортезирование — индивидуальные ортезы, туторы, стельки.
3. Остеоиндуктивная и микроциркуляторная терапия: колекальциферол, кальций, Остеогенон, пентоксифиллин.
4. Физиотерапия и ЛФК: электрофорез с кальцием, магнитотерапия, лазеротерапия; щадящие упражнения без осевой нагрузки.
5. Операция: свободные костно-хрящевые фрагменты, нестабильность, неэффективность лечения при секвестрации, нарастающая деформация и подвывих. Виды: реваскуляризирующие (остеоперфорации, туннелизация), корригирующие (остеотомии), артроскопические (удаление и фиксация фрагментов, мозаичная пластика).

Прогноз

В целом благоприятный при своевременной диагностике и соблюдении ортопедической разгрузки; при поздней диагностике и нарушении режима — стойкие деформации суставных поверхностей и ранний остеоартроз.