Организация травматологической помощи детям: травмпункт, травмоцентр, реабилитация

Определение

Организация травматологической помощи детям — система этапов и подразделений, которая обеспечивает пострадавшему ребёнку своевременную помощь от места происшествия до полного функционального восстановления: догоспитальный этап (скорая медицинская помощь, транспортная иммобилизация, противошоковые мероприятия), травматологический пункт и кабинет травматолога-ортопеда (амбулаторная помощь при неосложнённых повреждениях), стационар (травматологическое, хирургическое, нейрохирургическое отделения, травмоцентры с противошоковой операционной), реабилитация (кабинеты ЛФК и физиотерапии, отделения ортопедической и нейрореабилитации) и диспансерное наблюдение. Правовую основу составляют приказы Минздрава России № 901н (травматология и ортопедия), № 927н (сочетанные, множественные и изолированные травмы с шоком), № 878н (реабилитация детей) и порядок по профилю «детская хирургия» (№ 562н до 14.12.2026, № 697н с 15.12.2026).

Ключевые положения

• Травматизм — ведущая причина смерти и инвалидности детей старше 1 года. Бытовой травматизм составляет около 70 % и занимает первое место (дети до 5 лет); дорожный даёт наиболее тяжёлые политравмы; школьный — около 80 % травм на переменах.
• Порядок 901н распространяется на «взрослых и детей» (п. 1): первичную специализированную помощь оказывает травматолог-ортопед, при его отсутствии хирург; направление в стационар вправе дать фельдшер, терапевт, врач общей практики, хирург, травматолог-ортопед или бригада скорой помощи.
• Нормативы: врач-травматолог-ортопед кабинета и травмпункта — 1 на 15 тыс. взрослого и 1 на 12,5 тыс. детского населения; медсестра 1 на врача; санитар 1 на 3 кабинета. Травмпункт работает круглосуточно.
• Порядок 927н: пострадавшего с шоком бригада скорой помощи везёт в ближайшую организацию, где круглосуточно работают приёмное отделение, противошоковая операционная, реанимация, лучевая диагностика с КТ и/или МРТ, лаборатория, хирургическое и травматологическое отделения; в организациях с отделением сочетанной травмы — также эндоскопия, сосудистая хирургия и нейрохирургия. Специальных положений о детях текст не содержит.
• 878н: реабилитация детей — три этапа; третий этап проводится амбулаторно или в дневном стационаре в организациях ПМСП (поликлиника); мультидисциплинарная команда осматривает ребёнка не реже 1 раза в неделю; состояние оценивают не реже 1 раза в 3 дня (до 3 лет — ежедневно).
• Для ребёнка с переломом: гипсовая лонгета (2/3 окружности, захват двух суставов), циркулярную повязку при свежем переломе не накладывают; контрольная рентгенограмма на 5–7-й день; сроки иммобилизации зависят от локализации.
• Красные флаги неслучайной травмы: перелом у неходячего ребёнка, переломы рёбер, классические метафизарные поражения, бедро/плечо/голень до года, множественные переломы разного возраста, несоответствие анамнеза; обследование — полный осмотр кожи, рентгенологическая серия скелета до 24 месяцев, при необходимости КТ головы; сообщение в органы внутренних дел при подозрении на вред здоровью от противоправных действий (211н, п. 7; 192н, п. 8).
• Шок у ребёнка долго проявляется нормальным давлением: гипотензия — поздний признак; ориентир — педиатрический шоковый индекс (ЧСС/систолическое АД): более 1,22 у 4–6 лет, более 1,0 у 6–12 лет, более 0,9 с 13 лет.
• Политравму у ребёнка принимает травмоцентр с противошоковой операционной, минуя приёмное отделение; по международным данным лечение в педиатрическом травмоцентре I–II уровня снижает летальность (скорректированное ОШ 0,72).

Эпидемиология

• Структура травм по условиям получения: бытовые (около 70 %, пик до 5 лет); уличные нетранспортные (падения, детские площадки); дорожно-транспортные (наиболее тяжёлые, высокая частота политравмы; до 50 % травм приходится на детей в салоне автомобиля); школьные (около 80 % — на переменах); спортивные (уроки физкультуры, секции, электросамокаты и велосипеды); родовые (переломы ключицы, плеча, бедра).
• Закрытая травма груди при политравме — до 80,6 % случаев; пневмоторакс — второе по частоте повреждение после ушиба лёгких (до 37 % закрытых травм груди; при тяжёлой сочетанной травме около 30 %).
• Неслучайная травма — причина до 3 % тяжёлых травм, выявляется с частотой 4,9–8,1 на 1000 детей; до 75–80 % летальных исходов от насилия приходится на детей младше 3 лет.
• Нагрузка по нормативу: 1 травматолог-ортопед на 12,5 тыс. детского населения.

Этиология и факторы риска

• Возраст: до года — падения с рук и пеленальных столов, неслучайная травма; 1–5 лет — бытовые падения, ожоги, отравления, инородные тела; школьный возраст — уличные, спортивные, велосипедные и самокатные травмы; подростки — спорт, дорожные происшествия, драки.
• Социальные факторы: отсутствие надзора, жестокое обращение; средства индивидуальной мобильности (электросамокаты).
• Анатомо-физиологические особенности: ростковые зоны (повреждения Salter–Harris), податливость скелета (переломы по типу «зелёной ветки», «торус»), мощное ремоделирование, пластичность грудной стенки (внутренние повреждения без переломов рёбер).

Эмбриология и анатомия

Организационная статья; анатомия и классификация повреждений в Pediatric Trauma: Features and Classification, Long Bone Fractures in Children, Pelvic Injuries in Children, Spinal Trauma in Children, Traumatic Brain Injury in Children, Abdominal and Retroperitoneal Organ Trauma in Children. Организационно важны три особенности детского организма: быстрое развитие шока при нормальном давлении, подвижное средостение (см. Tension Pneumothorax in Children) и высокая заживляемость кости, определяющая короткие сроки иммобилизации.

Патогенез

Результат лечения определяется тремя временными окнами:

1. «Золотой час» тяжёлой травмы — доставка в травмоцентр, минуя приёмное отделение, и своевременная противошоковая терапия.
2. 5–7-е сутки перелома — период спадения отёка; увеличивается риск вторичного смещения отломков в лонгете, поэтому обязателен рентгенологический контроль.
3. Начало реабилитации — максимально ранние сроки, когда риск осложнений не превышает перспективы восстановления (878н, п. 6).

Классификация

Этапы помощи

Этап	Где и кто	Что делают
Догоспитальный	скорая медицинская помощь, в том числе специализированные бригады; фельдшер, педиатр, врач общей практики	оценка по ABCDE, транспортная иммобилизация, инфузия, обезболивание; триаж и выбор организации
Амбулаторный	кабинет травматолога-ортопеда, травмпункт, перевязочная поликлиники	первичная диагностика и лечение неосложнённых повреждений, ПХО ран, репозиция, гипс, динамическое наблюдение
Стационарный	травматологическое, хирургическое, нейрохирургическое отделения; противошоковая операционная; отделение сочетанной травмы	специализированная и высокотехнологичная помощь, интенсивная терапия
Реабилитационный	отделения ранней и ортопедической/нейрореабилитации, дневной стационар, кабинеты ЛФК и физиотерапии	восстановление функции, 3-й этап — в поликлинике
Диспансерный	поликлиника: травматолог/хирург, педиатр	наблюдение по приказу 192н до 18 лет

Уровни травмоцентров

В приказе 927н деление на уровни I–III не используется: он описывает категории организаций по оснащению (п. 11 — базовый набор подразделений, п. 12 — дополнительно отделение сочетанной травмы, эндоскопия, сосудистая хирургия, нейрохирургия, п. 14 — регионы с низкой плотностью населения). В профессиональной литературе и региональных приказах принято говорить о травмоцентрах I–III уровней: I уровень — многопрофильный центр с круглосуточными КТ, нейрохирургией, травматологией, анестезиологией-реанимацией и противошоковой операционной; II уровень — центр с ограниченными возможностями; III уровень — стабилизация и перевод. В США Американская коллегия хирургов верифицирует педиатрические травмоцентры на I–II уровни, взрослые — на I–III.

Виды травм по месту получения

Бытовые, уличные (нетранспортные и транспортные), школьные, спортивные, родовые, а также неслучайные (насильственные).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от повреждения (см. профильные статьи). Для организации помощи важно уметь сразу определить три категории пострадавших:

1. Тяжёлые и нестабильные — шок, нарушение дыхания, сознания, подозрение на повреждение органов брюшной полости, груди, таза, позвоночника, множественная травма: экстренная госпитализация в травмоцентр.
2. Средней тяжести — переломы со смещением, открытые раны, суставные переломы, ЧМТ: стационарное или дневное лечение.
3. Лёгкие — ушибы, растяжения, неосложнённые переломы, раны, ожоги малой площади: помощь в травмпункте и наблюдение в поликлинике.

Шок у ребёнка: центральное АД долго остаётся нормальным за счёт вазоконстрикции, поэтому гипотензия — поздний и критический признак. Индекс шока (SIPA): ЧСС/систолическое АД; патологический более 1,22 (4–6 лет), более 1,0 (6–12 лет), более 0,9 (13 лет и старше).

Осмотр: пошагово

1. Первичная оценка ABCDE: проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (пульс, капиллярное наполнение, АД), неврологический статус, раздетый ребёнок под контролем температуры.
2. Определить тип пострадавшего (тяжёлый — немедленно в травмоцентр).
3. Анамнез: механизм, время, свидетели, согласуется ли с возрастом и тяжестью; когда обратились; ранее перенесённые травмы; прививочный анамнез (столбняк).
4. Осмотр: кожа (ссадины, кровоподтёки, ожоги в зонах, нехарактерных для случайной травмы), голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности; сосудисто-нервный статус дистальнее повреждения.
5. Обезболивание и иммобилизация до транспортировки.
6. Диагностика: рентгенография в двух проекциях с захватом соседних суставов, УЗИ (FAST, лёгкие), КТ по показаниям.
7. Решение: амбулаторно, госпитализация, перевод в травмоцентр; при подозрении на насилие — сообщение в органы внутренних дел и опеки.

Диагностика

Метод	Что даёт
Рентгенография в 2 проекциях	перелом, смещение, ростковая зона; контроль на 5–7-й день после репозиции
УЗИ (FAST, лёгкие, мягкие ткани)	свободная жидкость в брюшной полости, пневмоторакс, гематомы
КТ	политравма, ЧМТ, травма груди, живота, таза; решение по показаниям (лучевая нагрузка у детей)
Серия снимков скелета	при подозрении на неслучайную травму: до 24 месяцев — обязательна (21 проекция), 24–60 месяцев — выборочно; повтор через ~2 недели выявляет новые изменения примерно в 21 % случаев
Лаборатория	гемоглобин, кислотно-основное состояние, лактат; кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, витамин D при подозрении на метаболическую болезнь костей

Триаж на догоспитальном этапе. Схема отбора пострадавших проходит от физиологических критериев к анатомическим, механизму и особым обстоятельствам (юный возраст, подозрение на насилие). Педиатрическая шкала травмы (Pediatric Trauma Score) оценивает шесть компонентов (масса, дыхательные пути, сознание, систолическое АД, раны, переломы) от −6 до +12: менее 6 (в некоторых протоколах менее 9) — высокая тяжесть и показание к специализированному центру. Пороги физиологической активации: ШКГ менее 14, систолическое АД менее 90 мм рт. ст., частота дыхания менее 10 или более 29 (менее 20 у младенцев до года). Точность правил триажа у детей ограничена, поэтому нужны местные алгоритмы.

Дифференциальный диагноз

Травма или неслучайная травма

Признак	Что насторожит
Анамнез	механизм не объясняет повреждение или несовместим с двигательным развитием; смена версий; запоздалое обращение
Возраст	любые переломы у неходячего ребёнка
Локализация	рёбра (положительная прогностическая ценность около 95 % у детей до 3 лет, особенно задние), классические метафизарные поражения («угловой» и «ручка ведра»), бедро, плечо и голень у неходячих, лопатка, грудина, позвонки, таз
Сочетания	множественные переломы разной давности; субдуральная гематома и кровоизлияния в сетчатку («синдром встряхнутого ребёнка»)
Данные	до 60–80 % переломов бедра до года связаны с насилием (по учебным источникам)

Алгоритм: полный осмотр кожи; рентгенологическая серия скелета (до 24 месяцев); КТ головы у младенцев до 6 месяцев (рассмотреть до года) с подозрительным переломом; лаборатория для исключения метаболических болезней; консультация детского врача по защите детей; сообщение при обоснованном подозрении. По российским порядкам (211н, п. 7; 192н, п. 8) о признаках вреда здоровью от противоправных действий организация обязана сообщить в органы внутренних дел; повреждения фиксируют подробно (описание, схема, фото).

Лечение

1. 1

   Оценка ABCDE и тяжести на месте/в поликлинике; тяжёлый или нестабильный ребёнок → вызов скорой помощи, транспортная иммобилизация, инфузия, обезболивание.

2. 2

   Триаж: политравма, шок, подозрение на повреждение органов, открытый перелом, перелом бедра, ЧМТ с симптомами → травмоцентр (противошоковая операционная, КТ).

3. 3

   Неосложнённая травма → травмпункт: рентген, ПХО раны, репозиция и лонгета, профилактика столбняка при ране.

4. 4

   Контрольный рентген на 5–7-й день; наблюдение до срока иммобилизации.

5. 5

   Реабилитация: ЛФК и физиотерапия с момента, когда позволяет иммобилизация; 3-й этап в поликлинике.

6. 6

   Подозрение на неслучайную травму → серия скелета, консультации, сообщение.

7. 7

   Диспансерное наблюдение 1–2 года при тяжёлых травмах (приказ 192н), справки и освобождение от физкультуры.

Что делает травмпункт и кабинет травматолога-ортопеда (приказ 901н)

Функции кабинета (п. 7): консультации, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение, направление в стационар, экспертиза временной нетрудоспособности.

Травмпункт (кабинет неотложной травматологии и ортопедии):

• работает круглосуточно (п. 6); оказывает неотложную помощь и направляет в стационар;
• штат: заведующий — 1; врач-травматолог-ортопед — 1 на 15 тыс. взрослого и 1 на 12,5 тыс. детского населения; медицинская сестра — 1 на 1 врача; санитар — 1 на 3 кабинета;
• оснащение (минимальное): негатоскоп 1, шина деротационная 2, аппараты для репозиции (по требованию), стерилизатор — не менее 1, кислородная подушка 1, укладка при анафилактическом шоке 1, тонометр 1;
• для кабинета травматолога-ортопеда в стандарте оснащения указаны негатоскоп, кушетка, весы, ростомер, угломер, шины (транспортная 1, проволочная 2, для кисти 3), шина для переломов ключицы у детей 1, антистеплер 1.

В детской поликлинике (313н) в консультативно-диагностическом отделении предусмотрены кабинеты врачей-специалистов (рекомендуется 19, среди них хирург и ортопед-травматолог), а также перевязочный и манипуляционный кабинеты. По порядку «детская хирургия» (562н, а с 15.12.2026 697н) в процедурных, перевязочных и операционных должна быть укладка для профилактики парентеральных инфекций (приказ № 189н от 11.04.2025) и укладка при анафилаксии; кабинет детского хирурга по 697н оснащён перевязочной (аспиратор, бестеневой светильник, электрохирургический аппарат, источник кислорода, реанимационный набор). Подробности — в Outpatient Pediatric Surgery - Organization and Documentation.

Что выполняют в травмпункте или перевязочной:

1. Первичная хирургическая обработка ран: туалет раны, иссечение нежизнеспособных тканей, ушивание поверхностных ран, удаление инородных тел мягких тканей.
2. Закрытая одномоментная репозиция переломов и вправление вывихов под местной или общей анестезией с рентген-контролем.
3. Иммобилизация гипсовой лонгетой (2/3 окружности конечности, захват двух смежных суставов). Циркулярную повязку при свежем переломе у ребёнка не накладывают — риск нарастающего отёка и ишемического компартмент-синдрома (контрактура Фолькмана, некроз).
4. Пункции: суставов при гемартрозе, гематом мягких тканей.
5. Профилактика столбняка и бешенства при ранах, ожогах, укусах.
6. Обезболивание.

Профилактика столбняка. Показана при любых травмах с нарушением кожи и слизистых, ожогах II–IV степени, отморожениях, укусах. В России применяют АС-анатоксин (привитым), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ИПСЧ), а при его отсутствии лошадиную сыворотку (ПСС); решение определяют по прививочному анамнезу и характеру раны, начинать как можно раньше (инкубационный период). Плановая вакцинация — по национальному календарю профилактических прививок (приказ № 1122н от 06.12.2021 в действующей редакции; по справочным материалам ревакцинации в 18 месяцев, 7 и 14 лет, далее каждые 10 лет). По рекомендациям ACIP/AAP: при чистой малой ране — анатоксин, если с последней дозы прошло 10 и более лет или курс неполный; при остальных ранах — 5 и более лет; иммуноглобулин (250 ЕД внутримышечно в другое место отдельным шприцем) добавляют при неполном курсе или неизвестном анамнезе; для детей младше 7 лет — DTaP, с 7 лет — Tdap или Td. Точные схемы и сроки следует сверять с действующим санитарным документом (СП 3.3686-21) и инструкциями препаратов.

Показания к госпитализации

Группа	Показания
Переломы	открытые; бедренной кости; нестабильные и внутрисуставные со смещением; со сдавлением сосудисто-нервного пучка
ЧМТ	переломы костей черепа (вдавленные более 0,5 см), ушиб и сдавление мозга, признаки внутричерепной гипертензии
Живот и таз	подозрение на разрыв печени, селезёнки, полых органов; нестабильные переломы таза с забрюшинной гематомой
Грудная клетка	напряжённый, средний и большой пневмоторакс или гемоторакс, множественные переломы рёбер, ушиб лёгких или сердца
Политравма	любая множественная и сочетанная
Ожоги	I–II степени более 3 % площади у детей до 3 лет, более 5 % у 3–7 лет, более 10 % у старше 7 лет; III степени более 1 %; лицо, кисти, стопы, промежность; электротравма, термоингаляционное поражение

Переломы, которые можно вести амбулаторно (международный опыт)

Перелом	Тактика	Когда к ортопеду
Дистальный метаэпифиз лучевой кости, перелом «торус» (без линии перелома)	съёмная шина; возврат к активности через ~4 недели	полный перелом или «зелёная ветка»; вовлечение ростковой зоны
Ключица, средняя треть, смещение менее 100 %	косыночная повязка; рентген через ~4 недели; полная нагрузка при восстановлении силы и движений	открытый перелом или сосудисто-нервное повреждение; проксимальная или дистальная треть; смещение более 100 %; замедленное сращение
Лодыжка: низкого риска, в том числе ненарушенное повреждение Salter–Harris I малоберцовой кости	съёмный ортез или ботинок; иммобилизация 12–16 дней; возврат через ~4 недели	перелом, требующий репозиции
Перелом малыша (ненарушенный косой перелом большеберцовой кости)	ботинок-«сапог» ~4 недели; полная активность ~6 недель	вне возраста малыша

Сроки иммобилизации и контроль (российские источники)

Локализация	Срок иммобилизации
Ключица	10–14 дней (повязка Дезо до 3 лет); 14–21 день (восьмиобразная повязка, кольца Дельбе у старших)
Плечевая кость, чрезмыщелковые переломы	14–21 день
Предплечье, дистальный метаэпифиз лучевой кости	3–4 недели (до 6 недель при переломах костей запястья)
Бедро	2–4 недели вытяжения у детей до 3 лет (по Шеде); 3–6 недель при остеосинтезе или вытяжении у старших
Голень	4–6 недель
Компрессионные переломы позвонков	постельный режим/вытяжение 2–3 недели, затем корсет 6–12 месяцев

Контрольная рентгенография обязательна на 5–7-й день; следует оценивать сосудисто-нервный статус при каждом осмотре.

Сотрясение головного мозга (лёгкая ЧМТ) в амбулаторных условиях

Диагноз клинический; рутинная нейровизуализация не показана. Основа тактики — немедленное прекращение нагрузки, короткий период относительного (не абсолютного) физического и когнитивного покоя, затем поэтапное возвращение к учёбе и спорту с допуском врачом (рекомендации CDC 2018 и AAP). Большинство детей выздоравливает за ~4 недели; около 30 % имеют симптомы дольше 4 недель и подлежат специализированному наблюдению.

Обезболивание

Ибупрофен — препарат первой линии при боли в опорно-двигательном аппарате у детей (AAP; не нарушает консолидацию у здоровых детей); при умеренной боли — ибупрофен и парацетамол (15 мг/кг); при сильной — интраназальный фентанил под наблюдением с последующей переоценкой через ~1 час; опиоиды вместе с НПВП добавочной эффективности не дают. Нефармакологические меры: холод, возвышенное положение, иммобилизация, отвлечение. Любые манипуляции, способные вызвать боль, проводят с обезболиванием (697н, п. 22).

Тяжёлая травма и политравма

Противошоковая помощь: ABCDE; кристаллоиды (Рингер, 0,9 % NaCl) по 20 мл/кг болюсом (общий объём до 20–40 мл/кг); при отсутствии эффекта — эритроцитарная масса 10–20 мл/кг; транспортная иммобилизация стандартными или вакуумными шинами в физиологическом положении без сдавления.

Принцип трансфера: переводить немедленно, когда потребности пациента превышают возможности организации. Ограничивать обследование теми исследованиями, которые определяют необходимость вмешательства или перевода; избегать дублирования КТ (около 27 % исследований повторяют в травмоцентре). Независимые предикторы раннего перевода: тяжёлая ЧМТ, ISS ≥16, возраст менее 10 лет.

Что требует 927н от принимающей организации: пострадавший доставляется в ближайшую организацию с круглосуточно работающим приёмным отделением, противошоковой операционной, реанимацией, лучевой диагностикой с КТ и/или МРТ, лабораторией, хирургическим и травматологическим отделениями (п. 11); при наличии показаний — отделение сочетанной травмы, эндоскопия, сосудистая хирургия, нейрохирургия (п. 12). Перевод — автомобилем скорой помощи класса «C» (п. 13); в регионах с низкой плотностью населения пострадавших доставляют в ближайшие организации с реанимационными и хирургическими койками и затем переводят (пп. 14–15). Дальнейшая тактика после стационара определяется консилиумом (п. 16); при показаниях — направление в реабилитационные и санаторно-курортные организации (п. 17); федеральные организации принимают при нетипичном течении, неэффективности терапии, высоком риске (п. 18), высокотехнологичная помощь — по направлению через специализированную информационную систему (п. 19).

Противошоковая операционная (приложения 1–3 к 927н) — структурное подразделение, куда бригада скорой помощи доставляет тяжёлого пациента минуя приёмное отделение; в штатах предусмотрены круглосуточно хирург и травматолог-ортопед (и нейрохирург при необходимости). Отделение сочетанной травмы (приложения 4–6): врач-хирург и врач-травматолог-ортопед по 1 на 15 коек.

Эвакуация ребёнка при невозможности быстро доставить в детское хирургическое отделение (697н, п. 10): в ближайшую организацию с реанимацией (в том числе для взрослых) или койками интенсивной терапии, хирургическим отделением, операционной, рентгеном, трансфузиологией и лабораторией; там наблюдает врач-хирург; после устранения угрозы жизни — перевод в организацию группы 2 или 3 по региональной маршрутизации.

Реабилитация (приказ 878н)

Основы. Медицинская реабилитация детей проводится в плановой форме при показаниях и отсутствии противопоказаний, в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре, в максимально ранние сроки от начала заболевания, когда риск осложнений не превышает перспективу восстановления (пп. 3, 5, 6). В организациях с лицензией на медицинскую реабилитацию.

Пять уровней курации (V — крайне тяжёлое и острое; … I — удовлетворительное, хроническое) определяют этап и тип организации (пп. 7–8).

Этап	Когда и где
1-й	острый и послеоперационный период: реанимация и палаты интенсивной терапии (V уровень), профильные отделения (IV уровень); команду формирует отделение медицинской реабилитации
2-й	после острого периода: стационар реабилитационных центров или отделений (IV, III уровни); дневной стационар (III); отделение — не менее 30 коек, дневной стационар — не менее 15 мест в смену
3-й	хроническое течение вне обострения (III–I уровни): дневной стационар и/или амбулаторно в организациях ПМСП — порядок определяется положением об организации ПМСП детям (313н)

Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МРК) формируется индивидуально для каждого ребёнка; оценивает исходный статус и реабилитационный потенциал, ставит цель, проводит мероприятия по индивидуальному плану (ИПМР) с учётом толерантности к нагрузкам; осматривает ребёнка не реже 1 раза в неделю и по окончании курса, обучает родителей и ребёнка (пп. 10, 16). Состояние оценивают не реже 1 раза в 3 дня (дети до 3 лет — ежедневно; в реанимации не реже 3 раз в день) (п. 15). Лечащий врач медицинской организации (стационар или поликлиника) решает о направлении, сроках и этапе (п. 14); врач-педиатр поликлиники (отделение медико-социальной помощи) направляет на другие виды реабилитации по выписному эпикризу (п. 17). Допускается телемедицина (п. 20).

Отделение ортопедической реабилитации (приложения 4–6): показания — травмы и операции на опорно-двигательном аппарате после заживления раны и снятия швов или иммобилизации; хронические заболевания опорно-двигательного аппарата (в том числе ювенильный артрит) вне обострения при нарушении подвижности или деформации суставов. Заведующий — врач-травматолог-ортопед со стажем не менее 3 лет; штат: врач-травматолог-ортопед 1 на 15 коек, ревматолог 1 на 60 коек. Оснащение — тренажёры для суставов, ортезы, оборудование для физиотерапии и массажа.

Отделение нейрореабилитации (приложения 1–3): дети после ЧМТ, травм и операций на головном и спинном мозге, с двигательными нарушениями.

Кабинет медицинской реабилитации в поликлинике. В положении о ПМСП детям (313н, приложение 2) для кабинета медицинской реабилитации предусмотрено простое оснащение: пульсоксиметр, кистевой и реверсивный динамометры, сантиметровая лента, секундомер. Практическое содержание: ЛФК (ранняя разработка активных и пассивных движений), физиотерапия (электрофорез, УВЧ, магнитотерапия), массаж.

Документы. По 878н ведутся история болезни, индивидуальный план медицинской реабилитации (ИПМР), выписной эпикриз (выдаётся на руки законному представителю) и медицинская отчётность; исходный статус оценивают по международной классификации функционирования (МКФ). Часть приложений к приказу (приложения 11–21) в проверенной публикации текста отсутствует; их содержание нужно сверять по официальному тексту.

Диспансерное наблюдение и справки

• По 192н (восстановительный период после острых заболеваний, травм и отравлений — самостоятельная категория): учёт в течение 5 рабочих дней после выписного эпикриза; ведущий врач — педиатр и врач-специалист; прекращение — выздоровление или стойкая компенсация либо достижение 18 лет (пп. 1–3, 6, 13).
• Типичные сроки по клиническим источникам: после тяжёлой скелетной и торакальной травмы, операций на органах живота — наблюдение детским травматологом/хирургом 1 год; после компрессионных переломов позвонков — 1,5–2 года с контрольными снимками или КТ.
• Освобождение от физкультуры после переломов и операций — от 1 до 3 месяцев (по российским источникам); группу для занятий определяет педиатр по результатам профилактического осмотра (211н, п. 20).
• Справки и экспертиза. Справка из травмпункта выдаётся по факту обращения; она фиксирует повреждения и является основанием для дальнейшей экспертизы; степень тяжести вреда здоровью определяется по приказу Минздрава № 172н от 08.04.2025 (с изменениями приказа № 490н от 19.08.2025), действующему с 01.09.2025 и заменившему приказ № 194н от 24.04.2008. Справки задним числом не выдаются.
• Направление на МСЭ — при стойких нарушениях функций после тяжёлых травм и ампутаций.

Документация

• Форма 025/у (приказ 274н): электронная карта с усиленной квалифицированной электронной подписью; разделы — диагнозы и диспансерное наблюдение, записи специалистов, оперативные вмешательства, результаты исследований, этапный эпикриз; записи ведутся на русском языке, без сокращений, в хронологическом порядке; исправления подтверждаются подписями врача и заведующего.
• Талон 025-1/у — при каждом обращении (кодирование диагноза по МКБ проверяет врач-статистик).
• Информированное добровольное согласие: до 15 лет даёт законный представитель, с 15 лет (ст. 54 ФЗ № 323) — сам несовершеннолетний; при отказе законного представителя от вмешательства, необходимого для спасения жизни, организация вправе обратиться в суд (ч. 5 ст. 20).
• При подозрении на вред здоровью от противоправных действий — сообщение в органы внутренних дел (211н, п. 7; 192н, п. 8).
• Данные передаются в МИС и ЕГИСЗ.

Типичные ошибки

• Ожидание рентгена/КТ при нестабильном ребёнке; транспортировка тяжёлого пациента в ближайшую поликлинику вместо травмоцентра.
• Циркулярная гипсовая повязка при свежем переломе; отсутствие контрольного снимка на 5–7-й день.
• Принять гипотензию за единственный признак шока.
• Пропустить неслучайную травму: перелом у неходячего ребёнка без объяснения; отсутствие серии скелета; несообщение при подозрении.
• Лечение переломов, требующих репозиции или операции, на амбулаторном этапе.
• Отсутствие профилактики столбняка при ране и укусе.
• Применение опиоидов вместо НПВП при костной боли; отсутствие обезболивания при манипуляциях.
• Отсутствие реабилитации и диспансерного наблюдения после тяжёлой травмы; потеря связи между стационаром и поликлиникой.
• Опора на утратившие силу порядки (201н, 1007н, 366н) вместо действующих.

Осложнения

Компартмент-синдром под гипсом (контрактура Фолькмана), вторичное смещение отломков, нарушение роста при повреждении ростковой зоны, сосудисто-нервные нарушения, гнойные осложнения ран и открытых переломов, столбняк, посттравматические контрактуры, хроническая боль, нарушение осанки, инвалидизация при запоздалой помощи или реабилитации; последствия пропущенной неслучайной травмы (повторное насилие, смерть).

Прогноз

При своевременной помощи большинство переломов у детей срастается быстро и без последствий благодаря ремоделированию. Исход тяжёлой травмы определяют скорость доставки в травмоцентр, адекватность противошоковой терапии и ранняя реабилитация: по данным регистров, лечение в педиатрическом травмоцентре I–II уровня связано с более низкой летальностью. Прогноз хуже у детей младше 10 лет с тяжёлой ЧМТ и ISS 16 и более.

Профилактика

• Предупреждение травматизма: надзор за детьми раннего возраста; безопасная среда (окна, ступеньки, пеленальные столы); автокресла и ремни; шлемы и защита при самокатах, велосипедах, спорте; правила поведения на переменах и площадках.
• Организационная профилактика: обучение родителей и педагогов первой помощи (иммобилизация, остановка кровотечения); региональные маршруты для детей; готовность приёмных отделений к приёму детей (оценка педиатрической готовности).
• Выявление насилия: регламент действий при подозрительной травме; обучение персонала.