Острый гематогенный остеомиелит у детей

Определение

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) — гнойное воспаление кости, возникающее при заносе микроорганизмов током крови. У детей это главный механизм костной инфекции. По руководству PIDS/IDSA 2021 остеомиелит считают острым, если диагноз установлен в течение 4 недель от начала симптомов; хроническим — затяжной процесс с секвестром и/или рецидивом спустя недели или годы.

Ключевые положения

• Главная опасность — замкнутое воспаление внутри костной трубки: внутрикостное давление растёт до 300–500 мм вод. ст. (норма 60–100). Отсюда — боль, ишемия, субпериостальный абсцесс, секвестр. Диагностика и санация в первые 48–72 часа предупреждают осложнения.
• Классическая триада (лихорадка, боль, потеря подвижности) есть лишь примерно у половины. Боль, непропорциональная изменениям мягких тканей — повод заподозрить остеомиелит. Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки (8–10-е сутки).
• Ранняя диагностика: клиника + СРБ + МРТ (отёк костного мозга через 24–48 часов); рентгенограмма показывает изменения только на 14–21-е сутки (у новорождённых на 7–10-е).
• До антибиотиков — посев крови; у детей 6–48 месяцев искать Kingella kingae (ПЦР), при серповидноклеточной анемии — Salmonella.
• Эмпирически: цефазолин или оксациллин; при высоком риске MRSA — клиндамицин или ванкомицин. Курс 3–4 недели, при MRSA и осложнённых формах — 4–6 недель; ранний переход на пероральный приём (через 2–4 дня).
• Хирургия — остеоперфорация при внутрикостной гипертензии и гнойном процессе; вскрытие субпериостальной флегмоны; дренирование сустава при артрите. Абсцесс >2 см, отслойка надкостницы >2 мм, сепсис — показание к санации.
• Хронизация происходит в 5–25 % при поздней диагностике, неадекватной терапии и дренировании.

Эпидемиология

• 2–20 случаев на 100 000 детей в год в странах с высоким доходом (в среднем около 8); в странах с низким доходом 43–200.
• Около половины случаев — дети до 5 лет; в отечественных данных преимущественно старше 5 лет; мальчики в 2–3 раза чаще (в первый год различий нет).
• Локализация: бедро 20–27 %, большеберцовая 16–22 %, малоберцовая около 11 %, плечевая 5–12 %, таз около 18 %; около 5 % мультифокальны; сопутствующий артрит у более 50 % (хуже исходы).
• Серповидноклеточная анемия: остеомиелит у 12–17,8 %.

Этиология и факторы риска

Входные ворота находят в 44 % (ЛОР-инфекции, пупочная ранка у грудных детей, гнойничковые заболевания кожи). Предрасполагающие факторы: минимальная травма, внутрисосудистые катетеры, иммунодефициты, серповидноклеточная анемия.

Возраст / состояние	Возбудитель
Новорождённые (<2 мес)	S. aureus, стрептококк группы B, E. coli и другие грамотрицательные
6 мес – 4 года	Kingella kingae (ПЦР), S. aureus
Старше 4 лет	S. aureus (70–90 %), S. pneumoniae, S. pyogenes
Серповидноклеточная анемия	Salmonella (чаще), S. aureus

S. aureus: MRSA вызывает более тяжёлое течение (длиннее госпитализация, больше операций, тромбоз глубоких вен); факторы вирулентности — лейкоцидин Пантона–Валентайна (PVL), биоплёнки, внедрение в остеоцитарные каналы. Культуры положительны менее чем в 50 %.

Эмбриология и анатомия

Растущая кость: метафиз (сразу под зоной роста) богато васкуляризирован — терминальные артериальные петли впадают в венозные синусоиды с замедленным турбулентным током, «дырявым» эндотелием и слабой фагоцитарной активностью. Здесь оседают бактерии.

• До 18 месяцев трансфизарные сосуды соединяют метафиз и эпифиз: инфекция переходит в эпифиз и сустав (отсюда артрит, патологический вывих бедра). Надкостница рыхло прикреплена — распространение вдоль кости и мультифокальность.
• 18 месяцев – юность: зона роста — барьер; гной идёт по гаверсовым и фолькмановским каналам под надкостницу; фиксированная надкостница.
• Подростки: инфекция чаще ограничена костью.

Тазобедренный сустав: метафиз проксимального отдела бедра лежит внутрисуставно, поэтому метафизарный остеомиелит быстро осложняется артритом.

Патогенез

1. Бактерии оседают в метафизе → воспаление, некроз, активация остеокластов.
2. Экссудат повышает внутрикостное давление (300–500 мм вод. ст.), сдавливает вены, затем артерии → ишемия, боль.
3. С 4–5-х суток гной идёт через гаверсовы и фолькмановы каналы под надкостницу и отслаивает её (субпериостальный абсцесс), с 8–10-х суток прорывается в мягкие ткани (межмышечная флегмона). Боль стихает при самопроизвольном вскрытии абсцесса.
4. Девитализированная кость (секвестр) окружается новообразованной костью (инволюкрум); отверстие — клоака со свищевым ходом.
5. Хронизация (5–25 %): задержка диагностики, обширный некроз, короткий курс антибиотиков, плохое дренирование, ослабленная защита.

Классификация

По клиническому течению (Разумовский):

Форма	Особенности
Токсическая (адинамическая)	эндотоксический шок: коллапс, потеря сознания, судороги, лихорадка до 40–41 °C, миокардит; местные признаки «завуалированы», выявляются при улучшении состояния; при остеоперфорации гноя в канале часто нет, но давление повышено
Септикопиемическая	лихорадка 39–40 °C, интоксикация, спутанность; боль с первых дней; метастатические очаги (лёгкие, сердце, почки, кости); костные изменения выявляются раньше
Местная	преобладают местные симптомы; температура 38–39 °C; ребёнок точно указывает место боли; контрактура сустава

По стадии: острая, подострая, хроническая, остаточные явления. Возрастные: новорождённые, грудные, дошкольники и школьники, подростки.

Другие системы: Waldvogel (по механизму), Cierny–Mader (стадии 1–4 и класс хозяина A–C; для хронического остеомиелита длинных костей), Jones (хронический гематогенный: тип A — абсцесс Броди, B — секвестр-инволюкрум, C — склеротический).

Клиническая картина

• Боль (98 %) и нарушение подвижности (95 %) — основные; лихорадка при обращении лишь у 45–50 %.
• Местный осмотр: постоянная распирающая боль над метафизом; вынужденное положение и псевдопарез конечности; резкая болезненность при перкуссии и осевой нагрузке; отёк, усиление венозного рисунка; сглаженность контуров сустава; болевая контрактура.
• Новорождённые: отказ от груди, вялость, раздражительность, псевдопаралич; лихорадки часто нет; мультифокальность 20–50 %; сопутствующий артрит (12–47 %); дифференциация с параличом Эрба и переломом ключицы.
• Грудные и маленькие дети: отказ нагружать ногу, возвращение к ползанию, боль в колене при поражении бедра; K. kingae — мягкая клиника.
• Таз и бедро: нелокализованная боль в паху или бедре, хромота, согнутая в тазобедренном суставе, отведённая и ротированная кнаружи нога, болезненные движения; диагноз часто запаздывает; остеомиелит таза и позвонков протекает тяжело.
• Поздние признаки: гиперемия, флюктуация, отёк мягких тканей.

Осмотр: пошагово

1. Расспросить о начале (внезапная боль «на фоне благополучия»), лихорадке, травме, предшествующих инфекциях, антибиотиках, омфалите, ОРВИ.
2. Оценить общее состояние, температуру, пульс, давление, признаки сепсиса и шока.
3. Осмотреть конечность: положение, отёк, гиперемия, венозный рисунок, контуры сустава; сравнить с другой стороной.
4. Нежная перкуссия и поколачивание по оси кости, пальпация метафизов (место максимальной болезненности).
5. Движения: активные и пассивные в соседних суставах; оценить контрактуру, псевдопарез.
6. У новорождённых и грудных детей — осмотр всех костей и суставов (мультифокальность), движения конечностей, при пеленании.
7. Осмотреть кожу, пупок, ЛОР-органы (входные ворота), лёгкие и сердце (метастатические очаги).

Диагностика

Метод	Значение
СРБ	повышен >20 мг/л у 62–98 % (но нормален у 39 % при K. kingae); пик на 2-е сутки, нормализуется за ~7 дней — лучший маркёр динамики; отсутствие снижения на 50 % к 4–5-му дню — неблагоприятно
СОЭ	повышена у 92 %; пик на 3–5-е сутки, нормализуется ~18 дней
Лейкоциты	лейкоцитоз лишь у 35 %; в российских данных — 30–40·10⁹/л со сдвигом, СОЭ до 50–60 мм/ч, диспротеинемия, гиперфибриногенемия
Прокальцитонин	PIDS/IDSA не рекомендуют (дороже СРБ, чувствительность ~54 %)
Посев крови до антибиотиков	положителен в 30–45 %; при стабильном состоянии начало антибиотика можно отложить до 72 часов ради аспирации
Аспирация/биопсия кости	посев положителен до 78 %; при отрицательной гемокультуре и отсутствии операции; у новорождённых посев сустава положителен в 85,7 % против 14,3 % крови
ПЦР на K. kingae (гены rtxA, cpn60, mdh)	в 4–5 раз чаще, чем посев; посев в флаконы гемокультур; мазок из зева
Рентгенография	чувствительность 16–37 %; 1–3-и сутки — отёк тканей; 7–14-е (20-е) — отслойка и утолщение надкостницы (линейный периостит — самый достоверный ранний признак), очаговый остеопороз; 14–21-е — деструкция; у новорождённых — 7–10-е сутки; нужна прежде всего для исключения перелома, саркомы
МРТ с контрастом	метод выбора: чувствительность 80–100 %; отрицательная прогностическая ценность ~100 %; отёк через 24–48 часов; гипоинтенсивный T1, гиперинтенсивный T2/STIR; абсцессы, артрит, зона роста, тромбоз; у детей до 6 лет контраст улучшает выявление
УЗИ	выпот в суставе, субпериостальный абсцесс (≥4 мм — сильный предиктор), контроль пункции; кость не видна
Сцинтиграфия с технецием	изменения через 1–2 суток; поиск мультифокальности; вытеснена МРТ; разница накопления в симметричных суставах <30 % — экссудация, >55 % — гнойные осложнения
КТ	не подходит для острой стадии; секвестры, периостальная реакция
Внутрикостное давление / диагностическая пункция	>300 мм вод. ст. подтверждает ОГО даже без гноя

Шкала риска: длительность болезни >3 дней, лихорадка ≥38 °C, СРБ >2,0 мг/дл, СОЭ >25 мм/ч (AUC 0,892). Критерии Кохера отличают септический артрит от транзиторного синовита.

Дифференциальный диагноз

Категория	Состояния
Инфекционные	септический артрит, целлюлит, пиомиозит, дисцит, врождённый сифилис
Воспалительные	транзиторный синовит (самая частая альтернатива), ювенильный артрит, хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, пурпура Шёнлейна–Геноха, ревматизм
Опухолевые	саркома Юинга (диафиз, «луковичный» периостит), остеосаркома, лейкоз, нейробластома, гистиоцитоз, лимфома
Травма и ортопедия	перелом, болезнь Пертеса, эпифизеолиз головки бедра, остеоид-остеома (ночная боль, облегчение НПВС)
Прочее	костный инфаркт при серповидноклеточной анемии (трудно отличить), цинга, рахит

Особые формы: абсцесс Броди (подострый внутрикостный гнойник, симптом «пенумбры» на МРТ), хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (аутовоспаление, диагноз исключения, НПВС, МРТ всего тела), склерозирующий остеомиелит Гарре, антибиотический (абортивный) остеомиелит.

Лечение

1. 1

   Подозрение на ОГО: боль в метафизе, вынужденное положение, СРБ, МРТ; кровь на посев ДО антибиотиков.

2. 2

   Оценить тяжесть: сепсис, быстро прогрессирующий процесс → немедленно антибиотики + срочная санация очага.

3. 3

   Эмпирическая терапия по возрасту и риску MRSA (цефазолин/оксациллин; клиндамицин или ванкомицин).

4. 4

   Внутрикостная гипертензия, гнойный процесс, абсцесс >2 см → остеоперфорация, вскрытие флегмоны, дренирование сустава.

5. 5

   Контроль через 48–96 часов: лихорадка, боль, СРБ; нет эффекта → МРТ, повторная санация.

6. 6

   Переход на пероральную терапию через 2–4 дня (улучшение, afebrile 24–48 ч, СРБ снижается).

7. 7

   Курс 3–4 недели (MRSA и осложнённые — 4–6), диспансерное наблюдение.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая:

• Низкая распространённость MRSA (<10–20 %): цефазолин или нафциллин/оксациллин; цефазолин предпочтителен у детей 1–5 лет (покрывает K. kingae).
• Высокая распространённость MRSA: клиндамицин (если устойчивость к нему <10–20 %), иначе ванкомицин.
• Тяжёлое течение: ванкомицин + цефазолин (или оксациллин); клиндамицин добавляют при токсин-опосредованной болезни.
• Дети <5 лет: покрытие K. kingae (ампициллин, цефалоспорин); клиндамицин и ванкомицин против неё неактивны.
• Новорождённые: широкое покрытие (цефалоспорин III поколения или β-лактам + гентамицин; ванкомицин при риске MRSA).
• Российская практика: оксациллин + нетилмицин или цефазолин/цефуроксим/цефтриаксон; при неэффективности через 48 часов — цефалоспорин + линезолид (10 мг/кг 3 раза в сутки), ванкомицин или рифампицин.

Препарат	Доза внутривенно	Максимум в сутки
Цефазолин	100–150 мг/кг/сут ÷ 3	12 г
Нафциллин/оксациллин	100–200 мг/кг/сут ÷ 4	12 г
Клиндамицин	30–40 мг/кг/сут ÷ 3–4	2,7 г
Ванкомицин	60 мг/кг/сут (15 мг/кг каждые 6 часов), дозирование по AUC 400–600	—
Цефтаролин	45 мг/кг/сут ÷ 3	1,8 г
Линезолид	<12 лет: 30 мг/кг/сут ÷ 3; ≥12: 20 мг/кг/сут ÷ 2	1200 мг

Препарат	Доза внутрь (ступенчатая терапия)	Максимум в сутки
Цефалексин	75–100 мг/кг/сут ÷ 3–4	4 г
Клиндамицин	30–40 мг/кг/сут ÷ 3–4	1,8 г
Амоксициллин	50–100 мг/кг/сут ÷ 3	4 г
Линезолид	как внутривенно	1200 мг
Левофлоксацин	6 мес – 5 лет: 16–20 мг/кг/сут ÷ 2; 5–16 лет: 8–10 мг/кг/сут × 1	750 мг (только если нет других опций)

Целенаправленно: MSSA — цефазолин → цефалексин; MRSA (чувствительный к клиндамицину) — клиндамицин; K. kingae — цефазолин, ампициллин → амоксициллин или цефалексин; S. pyogenes, S. pneumoniae — β-лактам → амоксициллин.

Переход на пероральный приём (сильная рекомендация PIDS/IDSA, предпочтительнее длительной внутривенной терапии): улучшение (боль, отёк, подвижность), отсутствие лихорадки 24–48 часов, снижение СРБ (на 30–50 % от пика или до 20–30 мг/л), нет бактериемии и осложнений, ребёнок может принимать препараты. Типично через 2–4 дня внутривенного курса. При вирулентных возбудителях (MRSA, PVL-позитивный S. aureus, Salmonella) — осторожно.

Длительность: неосложнённый — 3–4 недели суммарно (в Финляндии 20 дней не хуже 30 при MSSA, стрептококках, пневмококках); MRSA и осложнённые формы — 4–6 недель; в российской практике — до клинико-лабораторного выздоровления (около 3–4 недель) и второй противорецидивный курс (14 дней) в подострой стадии (линезолид, фузидиевая кислота). Антибиотики отменяют при стойкой нормализации температуры, исчезновении воспаления в очаге и нормализации анализа крови.

Дезинтоксикация: инфузионная терапия (кристаллоиды, плазма, альбумин), контроль электролитов и КОС; при септическом шоке — гидрокортизон или преднизолон коротким курсом (до 7 суток); пассивная иммунизация (антистафилококковая плазма и иммуноглобулин); протеолитические ферменты повышают эффективность антибиотиков.

Показания к операции

1. Сильная рекомендация: сепсис или быстро прогрессирующая инфекция — санация очага и абсцессов как можно скорее.
2. Клинически стабильный ребёнок с абсцессом >2 см — санация предпочтительнее лечения только препаратами (абсцессы <1 см иногда разрешаются без операции).
3. Сохранение симптомов после 48–96 часов правильной терапии.
4. Бактериемия сохраняется ≥48–72 часов.
5. Отслойка надкостницы >2 мм на МРТ.
6. Септический артрит (дренировать сустав), секвестр, диагностическая неясность (биопсия).

При ранней диагностике консервативное лечение эффективно в 90 %; около 50 % госпитализированных детей оперируются; операция в первые 48 часов сокращает госпитализацию и ускоряет переход на пероральные препараты. Отсроченный контроль источника (после 3-х суток госпитализации) повышает риск осложнений (ОШ 5,9).

Остеоперфорация по шагам

Цель — снизить внутрикостное давление, эвакуировать гной и промыть костномозговой канал.

1. Анестезия общая; положение — по локализации; обработка поля. Забор крови на посев перед разрезом.
2. Доступ: продольный разрез мягких тканей и фасции над местом максимальной болезненности (проекция метафиза) длиной не менее 10–15 см, не повреждая зону роста.
3. Надкостница: рассечь продольно по всей длине отслойки; при субпериостальном абсцессе (обычно с 5–6-х суток) гной эвакуируют, посев.
4. Перфорация: на границе со здоровыми участками кости, вдали от зоны роста, наносят 2–3 отверстия диаметром 3–5 мм (сверло, фреза); из канала под давлением выходит гной или серозно-гнойное отделяемое (в токсической форме гноя может не быть).
5. Промывание канала раствором нитрофурала (1:5000) с антибиотиком через отверстия; в тяжёлых случаях — костный диализ 2–3 суток (капельное внутрикостное введение 1 % диоксидина или ванкомицина через ирригационные катетеры).
6. Дренаж раны (проточный, пассивный); не ушивать наглухо при флегмоне.
7. Иммобилизация: после остеоперфорации боль резко уменьшается; при отсутствии деструкции на рентгенограмме строгая иммобилизация не нужна — ранние движения в кровати улучшают кровообращение и функцию суставов; при деструкции — глубокая гипсовая лонгета. У новорождённых гипсовые лонгеты и манипуляции в зоне роста не применяют: лейкопластырное вытяжение (нога), повязка Дезо или сетчатый бинт (рука).
8. Интраоперационно: промывание, взять материал для посева и гистологии.
9. Послеоперационно: боль после остеоперфорации резко уменьшается; нет эффекта — повторная МРТ и ревизия очага.

Вскрытие межмышечной флегмоны: широкий разрез, эвакуация гноя, рассечение надкостницы, дренирование.

Минимально инвазивный вариант: у тщательно отобранных больных с изолированным субпериостальным абсцессом 4–7 мм без внутрикостного компонента — чрескожная аспирация под УЗИ. Кортикальное окно в метафизе (около 1×3 см) используют при санации секвестра, сохраняя прочность кости и зону роста.

Септический артрит: пункция, удаление выпота и введение антибиотика; для крупных суставов — артроскопия или артротомия; у новорождённых — раннее дренирование тазобедренного сустава.

Особенности новорождённых

Лечение по принципам гнойной хирургической инфекции с учётом возраста: широкий спектр антибиотиков, дезинтоксикация, антикоагулянты, иммунотерапия, иммобилизация вытяжением. Тяжёлая форма — сепсис; доброкачественная — минимальные признаки, диагноз задерживается на 2–4 недели. Рентген — 7–10-е сутки: утолщение тканей и надкостницы, деструкция; при тяжёлых формах — расширение суставной щели, патологический вывих, перелом.

Типичные ошибки

• Ожидание рентгенологических изменений вместо МРТ и СРБ.
• Антибиотики до посева крови; нет покрытия K. kingae у детей до 5 лет, нет MRSA-покрытия при тяжёлом течении.
• Игнорирование боли «в колене» при поражении бедра.
• Малый разрез и одно отверстие; отверстие в зоне роста.
• Гипс у новорождённого, ушивание флегмоны наглухо.
• Затягивание санации абсцесса >2 см и сустава при артрите.
• Короткий курс антибиотиков и отсутствие диспансерного наблюдения.

Осложнения

• Сепсис и септикопиемия (метастатические очаги).
• Хронический остеомиелит (1,1–14,1 %; российские оценки 10–30 %): секвестр, свищи; патологический перелом (0,4–2,8 %; чаще в нижнем метафизе бедра, шейке бедра, верхней трети плеча).
• Повреждение зоны роста: трансфизарный остеомиелит у 15–25 %; нарушение роста у 13 % из них; остановка роста, угловая деформация, укорочение конечности, повреждение сустава; патологический вывих бедра, coxa vara.
• Тромбоз глубоких вен (2–10 %, при MRSA риск выше), тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Амилоидоз внутренних органов при длительном хроническом процессе.
• Аваскулярный некроз, физарный сепарационный синдром у детей до 2 лет.

Хронический остеомиелит — лечение: показания к операции (секвестр, секвестральная полость, свищи, обострения). Секвестрэктомия по шагам: широкий разрез с иссечением свищей, мышцы раздвигают тупо, надкостницу рассекают и отслаивают распатором, секвестральную коробку вскрывают долотом, кусачками или ультразвуковым ножом, удаляют секвестры и гной, выскабливают грануляции острой ложкой, корытообразно резецируют нависающие края (замещение пустот мягкими тканями), обрабатывают полость и ушивают рану слоями; при ослабленной кости — иммобилизация (профилактика перелома). Обследуют на амилоидоз (протеинурия, анемия).

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении благоприятный: очаг замещается соединительной тканью и склерозируется, ось конечности и функция восстанавливаются. Отдалённые неблагоприятные исходы: 1,3 % при лёгком, 5,9 % при среднетяжёлом и 32 % при тяжёлом течении. Предикторы плохого исхода: костный абсцесс, лихорадка >48 часов, артрит, диссеминация, отсроченный контроль источника, MRSA, возраст <3 лет, СРБ ≥100 мг/л на 2–4-е сутки, отсутствие снижения СРБ на 50 % к 4–5-му дню, множественные операции.

Диспансерное наблюдение: осмотры хирурга-ортопеда с рентгенографией не реже 1 раза в 2 месяца первые 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев 1–3 года; рентген через 3 и 6 месяцев после окончания лечения; через год — при вовлечении зоны роста; через 2 года — при артрите; полноразмерные снимки при деформации. В подострой стадии — повторные противорецидивные курсы антибиотика (14 суток), иммуностимулирующее лечение, УВЧ (до 15 сеансов), ЛФК, санаторно-курортное лечение. При поражении проксимального отдела бедра — шина-распорка для профилактики патологического вывиха и coxa vara.

Профилактика

Лечение очагов инфекции (омфалит, пиодермия, ЛОР), полная вакцинация (пневмококк, Hib), ранняя диагностика боли в кости, санация носителей, профилактика катетерных инфекций, наблюдение за детьми с серповидноклеточной анемией и иммунодефицитами.