Киста семенного канатика и водянка оболочек яичка у детей

Определение

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной влагалищной оболочки яичка (tunica vaginalis). Киста семенного канатика (осумкованная водянка канатика, encysted hydrocele of the cord, фуникулярная водянка) — отграниченное кистозное скопление жидкости в необлитерированном сегменте влагалищного отростка брюшины по ходу семенного канатика, расположенное выше полости оболочек яичка и отдельно от неё. Оба состояния — варианты одной и той же аномалии: неполной облитерации влагалищного отростка (processus vaginalis), родственной паховой грыже. У девочек аналог — киста (водянка) канала Нука.

Ключевые положения

• Причина — незаращение влагалищного отростка: он открыт у 80–94 % новорождённых мальчиков и у около 20 % взрослых; от грыжи водянка отличается тем, что соустье настолько узко, что пропускает только перитонеальную жидкость, но не органы.
• Классификация по месту сохранения полости: сообщающаяся водянка (отросток открыт на всём протяжении), изолированная (несообщающаяся) водянка яичка, киста канатика (полость в средней части), пахово-мошоночная (смешанная) и редкая абдоминоскротальная (форма «песочных часов»).
• Течение у грудных детей благоприятное: до 66–92 % разрешаются самостоятельно (92 % до 1 года, около 43 % у детей старше 3 лет), поэтому до 12 месяцев показано наблюдение; операцию обычно планируют при сохранении после 12–24 месяцев.
• Ранняя операция показана при подозрении на сопутствующую паховую грыжу, на опухоль или заболевание яичка, при абдоминоскротальной водянке и быстро нарастающей напряжённой водянке.
• Клиника: безболезненное эластичное просвечивающее образование; хирург может «встать пальцами выше него» (в отличие от грыжи); сообщающаяся водянка колеблется в размерах в течение дня — утром мала, к вечеру растёт.
• УЗИ (датчик 7,5–12,5 МГц, допплер) — при сомнении; острое увеличение мошонки с болью — всегда исключать перекрут яичка.
• Склеротерапия и пункция у детей противопоказаны (химический перитонит через открытый отросток, быстрый рецидив).
• Операция — паховый доступ и высокая перевязка влагалищного отростка у глубокого кольца (как герниотомия); киста канатика иссекается или вскрывается; дистальный мешок широко вскрывают и не иссекают; мошоночный доступ — только при приобретённой несообщающейся водянке.
• Результат: рецидив менее 1–3 %; остаточная водянка у 1–3 % обычно проходит сама за 6–12 месяцев; повреждение семявыносящего протока — около 0,3 %.

Эпидемиология

• Водянка — частая находка у новорождённых мальчиков (около 5,7 %; чаще у недоношенных). Из врождённых водянок примерно 70 % мошоночные, 26 % — киста канатика, 4 % — комбинированные.
• Сторона: справа около 60 %, слева 33 %, с обеих сторон 7 %.
• Необлитерированный влагалищный отросток: 80–94 % новорождённых, около 57 % в возрасте 4–12 месяцев, около 20 % у взрослых (по другим данным 5–20 %).
• Самопроизвольное разрешение: не менее двух третей водянок, выявленных в младенчестве; большинство — к 18–24 месяцам, но позднее разрешение описано. По EAU, 92 % — до 1 года и 43 % — старше 3 лет. Приобретённая несообщающаяся водянка разрешается самостоятельно примерно в 75 % за 6–9 месяцев.
• Сопутствующая паховая грыжа в дальнейшем развивается примерно у 5 % детей с водянкой.
• Абдоминоскротальная водянка — наиболее редкий тип (1,25–3,1 % водянок), чаще описывается в последние годы.
• Киста канатика встречается реже других форм; крупные серии показывают примерно равное поражение правой и левой стороны.

Этиология и факторы риска

• Врождённая (первичная) — незаращение влагалищного отростка; чаще у недоношенных, при повышении внутрибрюшного давления или жидкости (вентрикулоперитонеальный шунт, перитонеальный диализ, асцит).
• Приобретённая (вторичная, несообщающаяся) — дисбаланс секреции и всасывания лимфатической жидкости: после минимальной травмы, перекрута яичка, эпидидимита, операции по поводу варикоцеле (пересечение лимфатических сосудов; профилактика — варикоцелэктомия с сохранением лимфооттока), как рецидив после операции по поводу водянки. У подростков — большие несообщающиеся водянки, похожие на взрослые.
• Острая киста канатика — быстрое напряжённое накопление жидкости при реактивном процессе или травме.

Эмбриология и анатомия

Этапы развития.

1. Гонады закладываются на 5-й неделе в забрюшинном пространстве; к мошонке их прикрепляет проводник (gubernaculum), у девочек — круглая связка матки к большой половой губе.
2. На 3-м месяце брюшина образует выпячивание — влагалищный отросток — через глубокое паховое кольцо.
3. Яичко подходит к внутреннему кольцу около 7-го месяца и опускается в мошонку вдоль отростка (7–9-й месяцы) под влиянием проводника, тестостерона и пептида, связанного с геном кальцитонина (из бедренно-полового нерва), который также участвует в закрытии отростка.
4. После опускания проксимальная и средняя части отростка облитерируются (к рождению или к 1–2 годам); дистальная часть образует собственную влагалищную оболочку яичка. Отросток расположен кпереди от элементов канатика. Закрытию может препятствовать сохранение гладкомышечных клеток и дедифференцированных миофибробластов в стенке мешка.
5. У девочек аналог отростка — канал Нука (дивертикул брюшины вдоль круглой связки к большой половой губе); в норме закрывается к 7-му месяцу гестации, несколько позднее у части девочек (в первый год жизни).

Что даёт незаращение:

Уровень сохранности отростка	Результат
Открыт на всём протяжении, соустье широкое	паховая или пахово-мошоночная грыжа
Открыт на всём протяжении, соустье узкое (пропускает только жидкость)	сообщающаяся водянка
Закрыт у глубокого кольца, полость вокруг яичка	изолированная водянка оболочек яичка
Закрыт сверху и снизу, полость в средней части	киста семенного канатика
Открыт сверху, закрыт снизу	фуникулярная водянка (жидкость вдоль канатика сообщается с брюшной полостью через кольцо)
Сообщение вдоль пахового канала и мошонки с внутрибрюшным компонентом	абдоминоскротальная водянка

Оболочки яичка и канатика (снаружи внутрь): кожа мошонки, мясистая оболочка (dartos), наружная семенная фасция, фасция мышцы, поднимающей яичко (cremasterica), внутренняя семенная фасция, собственная влагалищная оболочка с париетальным и висцеральным листками. Жидкость водянки лежит между листками собственной влагалищной оболочки; киста канатика — в ходе канатика выше неё.

Патогенез

Жидкость образуется постоянно в серозной полости (брюшина, влагалищная оболочка) и в норме всасывается. При сообщающейся водянке жидкость из брюшной полости перетекает по узкому каналу в мошонку днём (стоя) и возвращается ночью (лёжа) — отсюда суточные колебания размеров. При несообщающейся — избыток накапливается из-за нарушения баланса секреции и всасывания. Сообщение узкое, поэтому вправить жидкость давлением быстро нельзя. Для кисты канатика характерно, что полость сохраняет узкое сообщение с брюшной полостью лишь в части случаев (в других она изолирована); иногда формируются множественные кисты по ходу отростка, а проксимальный грыжевой мешок может сообщаться с дистальной водянкой узким ходом. Абдоминоскротальная водянка — напряжённая мошоночная водянка, распространяющаяся через кольцо внебрюшинно позади мочевого пузыря; давление может деформировать яичко.

Классификация

• По сообщению с брюшной полостью: сообщающаяся; несообщающаяся (замкнутая).
• По локализации: водянка оболочек яичка (мошоночная); киста семенного канатика (фуникулярная); смешанная (пахово-мошоночная); абдоминоскротальная; киста (водянка) канала Нука у девочек.
• По происхождению: врождённая (первичная); приобретённая (вторичная); острая киста канатика.
• Типы кисты канала Нука (по зарубежной классификации): тип 1 — несообщающаяся киста (аналог кисты канатика); тип 2 — сообщающаяся водянка через глубокое кольцо (аналог сообщающейся водянки); тип 3 — редкий вариант «песочных часов» с внутрибрюшным компонентом.
• Редкий «смешанный» вариант кисты канатика: кисты в стенке отростка плюс открытый проксимальный отдел — требует герниотомии для профилактики грыжи.

Клиническая картина

• Водянка оболочек яичка: безболезненное гладкое мягко- или тугоэластическое образование в мошонке, охватывающее яичко, просвечивает (ярко-красное свечение при диафаноскопии). У младенцев нередко большая, вялая, симптомов нет. При сообщающейся форме — суточные колебания: утром мала или отсутствует, к вечеру максимальна, может вызывать чувство тяжести.
• Киста семенного канатика: округлое или овальное тугоэластическое образование в паховом канале или верхней трети мошонки, чётко ограниченное сверху и снизу, подвижное, смещается за тягой яичка; яичко отдельно, ниже кисты; просвечивает; при УЗИ — анэхогенная киста.
• Острая киста канатика: внезапное увеличение и напряжение, чувство тяжести или умеренная боль — имитирует ущемлённую грыжу.
• Абдоминоскротальная водянка: увеличивающаяся, напряжённая водянка с симптомом «упругого мяча»: при сдавлении мошоночной части определяется растяжимое продолжение в брюшную полость или в паховый канал.
• У девочек: тугоэластическое выпячивание в паховом канале или большой половой губе.

Осмотр: пошагово

1. Расспросить: когда появилось, меняется ли размер в течение дня, есть ли выпячивание при плаче и кашле, боль, травма, лихорадка, операции на мошонке, вентрикулоперитонеальный шунт.
2. Осмотр в положении стоя и лёжа, при спокойствии ребёнка и при натуживании; оценить симметрию и цвет кожи мошонки.
3. Подтвердить, что оба яичка опущены.
4. Пальпация: консистенция, болезненность, граница; можно ли «встать пальцами» выше образования (нормальный канатик над ним — водянка, кисты; в грыже образование уходит в канал).
5. Диафаноскопия холодным светом: водянка и киста просвечивают равномерно красным светом; грыжа с кишкой, кровь, опухоль — нет (в младенчестве просвечивание ненадёжно).
6. Попытка вправления: водянка не вправляется быстро; грыжа вправляется с урчанием.
7. Оценить яичко (размер, положение, болезненность, кремастерный рефлекс) — при остром отёке исключить перекрут.
8. Осмотреть противоположную сторону; у девочек — паховую область и большие половые губы.

Диагностика

Диагноз ставят по анамнезу, осмотру и диафаноскопии.

• УЗИ (линейный датчик 7,5–12,5 МГц, предпочтительно с допплером) показано при сомнении в характере образования, подозрении на абдоминоскротальную водянку, на опухоль или перекрут. Картина: анэхогенное однородное тонкостенное образование без перегородок, кальцинатов и солидных включений; по ходу канатика — при кисте канатика; вокруг яичка — при водянке; при допплере нет кровотока внутри полости и сохранён нормальный кровоток яичка и придатка. Для сообщающейся водянки видно сообщение отростка с брюшной полостью. Однако УЗИ недостаточно чувствительно для надёжного отличия водянки от грыжи и при ясной клинике не обязательно. Ширина пахового канала более 4 мм на уровне кольца надёжно указывает на грыжу.
• Допплер обязателен при болезненной мошонке.
• Альфа-фетопротеин определяют у мальчиков до пубертата с опухолью яичка до операции. Диагностические критерии в цифрах:

Параметр	Значение
Частота датчика	7,5–12,5 МГц (линейный)
Ширина пахового канала на уровне кольца	более 4 мм — надёжный признак грыжи
Толщина стенки кисты	тонкая (менее 1 мм), однородное анэхогенное содержимое без перегородок
Просвечивание (диафаноскопия)	равномерное красное свечение (водянка, киста)
Диаметр яичковой вены (для варикоцеле)	более 2,45 мм в покое и более 2,95 мм при пробе Вальсальвы
Симптом «синего пятна» (гидатида)	определяется у 10–23 %
Наблюдение при бессимптомной водянке	12 месяцев (92 % разрешаются до года)

• МРТ или КТ — крайне редко при диагностических сомнениях (например, чтобы отличить от опухоли или дермоидной кисты).
• Кариотип не нужен, кроме случаев двусторонних грыж у девочек (см. Incarcerated Inguinal Hernia in Children).

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Паховая грыжа	выпячивание из канала при плаче и кашле, нельзя встать выше, урчание при вправлении, кашлевой толчок, диафаноскопия обычно отрицательна; вправляется
Ущемлённая грыжа	острая боль, плотная, невправимая, отёк и гиперемия кожи, рвота; диафаноскопия отрицательна (см. Incarcerated Inguinal Hernia in Children)
Паховый лимфаденит	плотный болезненный узел, гиперемия, очаг инфекции; не смещается за яичком; УЗИ — лимфоузел
Перекрут яичка	острая боль, яичко подтянуто, кремастерный рефлекс отсутствует, допплер — нет кровотока, симптом «водоворота» (см. Acute Scrotum Syndrome)
Перекрут гидатиды	«синее пятно» у верхнего полюса (10–23 %), кремастерный рефлекс сохранён
Гематоцеле	кровь в оболочках после травмы; плотное болезненное, не просвечивает; УЗИ — гетерогенное
Опухоль яичка, паратестикулярная рабдомиосаркома	плотное безболезненное образование, не просвечивает, солидное гиперваскулярное при УЗИ; описан случай у младенца 4 месяцев, принятый за водянку; повышение АФП
Варикоцеле	«мешок с червями», спадается лёжа; вены более 2,45–3 мм с рефлюксом
Крипторхизм (паховое яичко)	пустая половина мошонки; образование размером с яичко (см. Cryptorchidism)
Сперматоцеле	у подростков, над яичком, отдельно; просвечивает; УЗИ — тонкостенная однородная киста
У девочек	лимфаденопатия, грыжа, абсцесс, киста, паховая гонада, патология бартолиновой железы, опухоль

Лечение

1. 1

   Оценить образование в мошонке/паху: просвечивание, возможность «встать выше», вправляемость; УЗИ — при сомнении.

2. 2

   Острая боль, отёк, подтянутое яичко → исключить перекрут яичка немедленно (допплер/ревизия).

3. 3

   Подозрение на грыжу, опухоль яичка, абдоминоскротальная водянка, быстрый рост → ранняя операция.

4. 4

   Бессимптомная водянка или киста канатика у младенца → наблюдение до 12 месяцев (при кисте канатика допустимо дольше, до 18–24 месяцев).

5. 5

   Сохранение после 12–24 месяцев или сообщающаяся водянка у ребёнка старше 2 лет → плановая операция.

6. 6

   Операция: паховый доступ, высокая перевязка влагалищного отростка у глубокого кольца, киста канатика иссекается или вскрывается, дистальный мешок вскрывают и дренируют; яичко низвести в мошонку.

7. 7

   Выписка в день операции; наблюдение.

Наблюдение

• Младенцы: наблюдение не менее 12 месяцев; осмотр каждые 3–6 месяцев; родителей обучают признакам грыжи при пеленании (выпячивание в паху, плач, рвота). Риск ущемления при наблюдении минимален, повреждения яичка при водянке нет.
• Киста канатика: в младенчестве операции не требует; оперируют при сохранении после 1–2 лет, при росте, дискомфорте, подозрении на смешанную форму.
• Приобретённая несообщающаяся водянка: ожидание 6–9 месяцев (разрешение около 75 %).
• Абдоминоскротальная водянка: самопроизвольное разрешение описано реже, но в недавнем опыте брюшной компонент или вся водянка разрешились почти у двух третей — допустим период наблюдения; операция сложнее и чаще осложняется.
• Опрос североамериканских детских хирургов: 42 % оперируют водянку, сохраняющуюся к 1 году; часть оперирует сообщающиеся водянки раньше.

Показания к операции

1. Водянка или киста канатика, сохраняющаяся после 12–24 месяцев (российский учебник — старше 1,5–2 лет).
2. Сообщающаяся водянка со значительными колебаниями размера (рассматривается как вариант грыжи); водянка, возникшая после 1 года.
3. Подозрение на сопутствующую паховую грыжу или заболевание яичка (опухоль) — ранняя операция.
4. Абдоминоскротальная водянка; быстрый рост и напряжение; боль; инфекция.
5. Киста канала Нука у девочек — как грыжа, плановая операция.

Что не делать

• Склеротерапия (введение склерозирующих агентов) у детей противопоказана (сильная рекомендация EAU): склерозант через необлитерированный отросток попадает в брюшную полость и вызывает химический перитонит.
• Пункция и аспирация как самостоятельный метод не излечивают (не устраняют сообщение) и дают быстрый рецидив.
• Мошоночный доступ как основной у детей — не рекомендуется: не затрагивает отросток и оставляет сообщающийся «пенёк».

Паховая операция по шагам (операция Росса, герниотомия)

Анестезия: общая (эндотрахеальная или масочная) в сочетании с каудальной или подвздошно-паховой/подвздошно-подчревной блокадой; положение на спине; согревание; у недоношенных — меры против апноэ (см. Incarcerated Inguinal Hernia in Children).

1. Разрез кожи 1,5–2 см по нижней паховой складке над поверхностным кольцом; рассекают подкожную клетчатку и плотную у младенцев фасцию Скарпа.
2. Апоневроз наружной косой мышцы у младенцев и малышей обычно не рассекают (канал короткий, кольца почти совпадают); у старших детей и подростков рассекают наружное кольцо и апоневроз. Возможен доступ без рассечения апоневроза (тип Митчелла–Бэнкса): при адекватной мобилизации сопоставим по рецидиву и короче по времени; при невозможности мобилизовать мешок проксимально — перейти на рассечение.
3. Выведение канатика: разделяют волокна кремастера по ходу канатика тупо; выводят в рану канатик с оболочками. Подвздошно-паховый нерв берегут.
4. Выделение кисты или мешка: тупым и острым путём отделяют семявыносящий проток и сосуды яичка от кисты и влагалищного отростка; канатик инструментами не захватывают; мешок лежит кпереди от элементов канатика. На дно кисты или мешка накладывают зажим.
5. Киста канатика: её стенку выделяют и иссекают (вылущивают) либо вскрывают (сводят «крышу»), содержимое опорожняют.
6. Высокая перевязка влагалищного отростка: проксимальный отдел выделяют до глубокого кольца (до предбрюшинного жира), мешок вскрывают для проверки пустоты, прошивают и перевязывают рассасывающейся нитью (Vicryl, PDS 4-0), пересекают. Слишком сильное скручивание мешка может втянуть проток и сосуды в основание — риск их перевязки.
7. Дистальный отдел: вскрывают широко и опорожняют; иссекать весь дистальный мешок не нужно — это увеличивает риск травмы канатика и яичка.
8. Если глубокое кольцо растянуто более 1,5 см — сужение по Марси (узловые нерассасывающиеся 4-0 на поперечную фасцию ниже канатика). Пластика задней стенки не требуется.
9. Гемостаз и обязательная проверка положения яичка: яичко низводят на дно мошонки, чтобы оно не фиксировалось рубцами в канале (профилактика ятрогенного крипторхизма).
10. Закрытие: послойно рассасывающимися нитями (фасция Скарпа 4-0, кожа внутрикожный шов 5-0 или клей).

У девочек (киста канала Нука): паховый доступ; киста выделяется и иссекается с высокой перевязкой и пересечением необлитерированного отростка у глубокого кольца; кисты часто сочетаются с «скрытой» косой грыжей (иногда с тазовыми органами), поэтому операцию проводят как герниотомию.

При приобретённой несообщающейся водянке (подростки, взрослый тип) — мошоночный доступ: операция Винкельмана (вывёртывание оболочек позади яичка и придатка и сшивание), Бергмана (иссечение париетального листка с обшиванием краёв) или Лорда; выбор зависит от размера и толщины оболочки.

Абдоминоскротальная водянка: описано иссечение брюшного компонента, связанного с мошоночной частью (но не с паховым отростком); частота осложнений выше, возможна потеря яичка; оптимальная тактика не определена, допустимо наблюдение. Деформация яичка может восстановиться после операции.

Лапароскопическая методика

• Пупочный порт 3–5 мм (оптика 30°), 1–2 микроинструмента 2–3 мм (или без дополнительных портов); пневмоперитонеум 6–10 мм рт. ст.
• Под контролем оптики кисетный или восьмёркообразный шов нерассасывающейся (монофиламент 4-0) нитью на внутреннее кольцо интракорпорально или экстраперитонеально иглой (техники PIRS, LPEC, SEAL); семявыносящий проток и сосуды изолируют гидродиссекцией (физраствор под брюшину).
• Жидкость выдавливают из мошонки или канатика через прокол.
• Преимущества: увеличение для выбора протока и сосудов, минимальная диссекция канатика, косметика, возможность осмотреть и закрыть противоположное кольцо за одну анестезию. Серии показывают рецидив менее 3 % и низкую частоту осложнений; ни один метод не доказал превосходство. Необлитерированный противоположный отросток находят у 63 %, но метахронная грыжа развивается лишь у 8 %: число больных, которых нужно оперировать для предупреждения одной грыжи, около 18; метаанализ не нашёл достаточных данных для рутинного закрытия (данные по водянке не приведены).

Послеоперационное ведение

Компонент	Тактика
Обезболивание	парацетамол 15 мг/кг или ибупрофен 1–2 дня; блокада; опиоиды не нужны
Мошоночный бандаж	у малышей не требуется
Активность	у младенцев без ограничений; старшим детям избегать бега, игр и езды на велосипеде 2–3 недели (до месяца избегать нагрузки на рану); не погружать рану в воду до заживления
Выписка	операция одного дня: домой через 2–4 часа после пробуждения; бывшие недоношенные — после наблюдения за дыханием
Осмотр	через 1 неделю, затем 3 месяца; при остаточной водянке — наблюдение

Типичные ошибки

• Принять опухоль яичка у младенца за водянку: солидное несжимаемое образование — немедленно УЗИ (описан паратестикулярный рабдомиосаркома у ребёнка 4 месяцев).
• Пропустить перекрут яичка при остром отёке мошонки.
• Склеротерапия или повторные пункции у ребёнка.
• Мошоночный доступ при врождённой сообщающейся водянке (остаётся открытый отросток).
• Не выполнена высокая перевязка отростка (рецидив).
• Захват и тракция канатика, повреждение семявыносящего протока.
• Иссечение всего дистального мешка (травма сосудов яичка).
• Яичко оставлено в канале (ятрогенный крипторхизм).
• Оперативное лечение «по возрасту» без исключения грыжи у ребёнка с колебаниями размера.

Осложнения

• Рецидив: менее 1 % при плановой операции; около 6 % в смешанной по возрасту серии после открытой операции (без различий между техниками); при лапароскопических и открытых методиках у детей обычно менее 3 %; причины — неполная перевязка отростка, неполное закрытие кольца.
• Остаточная (послеоперационная) водянка: 1–3 %, чаще при большой исходной водянке; почти всегда рассасывается за 6–12 месяцев; при стойкой — аспирация 1–2 раза (чаще временная), диагностическая лапароскопия для исключения рецидива грыжи, затем мошоночная облитерация.
• Гематома мошонки или канала: 1–3 %.
• Инфекция раны: около 1–3 % (около 2 % в крупных центрах).
• Повреждение семявыносящего протока или сосудов яичка: около 0,3 % (3 на 1000); при пересечении протока — восстановление монофиламентом 7-0–8-0 под увеличением.
• Атрофия яичка: при плановой операции <0,1–0,5 %.
• Ятрогенный подъём яичка (крипторхизм): 0,5–1 %.

Прогноз

Благоприятный: общая успешность лечения более 98 %. Врождённая водянка и киста канатика у младенцев чаще разрешаются без лечения; после операции прогноз для яичка и фертильности отличный, поскольку вмешательство выполняют вне яичка. Остаточная водянка проходит сама. Опасна только запоздалая диагностика опухоли яичка или перекрута, принятых за водянку.

Профилактика

Специфической нет. После варикоцелэктомии — вмешательство с сохранением лимфооттока (профилактика приобретённой водянки). Родителей учат признакам грыжи (появление выпячивания в паху, рвота, плач) и срочному обращению при внезапной боли в мошонке.