Интенсивная терапия в детской хирургии

Определение

Периоперационная интенсивная терапия в детской хирургии — комплекс мер по поддержанию жизненных функций ребёнка до, во время и после операции: восполнение объёма и коррекция водно-электролитных нарушений, лечение шока, респираторная и гемодинамическая поддержка, обезболивание и седация, питание, терморегуляция, профилактика осложнений.

Ребёнок — не «маленький взрослый»: у него иное распределение воды в организме, высокая доля внеклеточной жидкости (особенно у новорождённых), незрелые почки и печень, большая поверхность тела относительно массы (быстрая потеря тепла), малые запасы гликогена, особая фармакокинетика.

Ключевые положения

• Поддерживающую инфузию считают по правилу Холлидея–Сегара (4–2–1); изотонические растворы вместо гипотонических (профилактика гипонатриемии); после операции скорость снижают до 50–80 % расчётной.
• Шок: болюс изотонического кристаллоида 20 мл/кг, повтор по ответу, до 40–60 мл/кг, затем кровь/плазма и вазопрессоры; после каждого болюса — повторная оценка.
• Диурез — главный простой критерий перфузии: норма 1–2 мл/кг/ч, олигурия — менее 0,5–1 мл/кг/ч.
• Калий вводят только после восстановления диуреза; натрий не вводят новорождённым в первые 24 часа жизни.
• Обезболивание — мультимодальное (парацетамол, нестероидные препараты, регионарные блокады, при необходимости опиоиды); кодеин и трамадол у детей не применяют.
• Энтеральное питание начинают как можно раньше (в первые 24–48 часов), парентеральное — по показаниям; у новорождённых контролируют глюкозу и скорость утилизации глюкозы.
• Новорождённого обязательно согревают (нейтральная температурная среда, подогрев растворов и дыхательной смеси).
• Подготовка к операции при перитоните — 2–3 часа (при шоке до 6 часов), не затягивать.

Эпидемиология

Вопросы интенсивной терапии актуальны у всех детей с острым животом, перитонитом, кишечной непроходимостью, кровотечением, травмой, у новорождённых с пороками развития. Госпитальная гипонатриемия — самое частое электролитное нарушение у госпитализированных детей (15–30 %); острое повреждение почек развивается примерно у каждого четвёртого критически больного ребёнка; перегрузка жидкостью (>10 %) связана с ростом летальности.

Этиология и факторы риска нарушений

Факторы, нарушающие водно-электролитный и гемодинамический баланс после операции и при критическом состоянии:

• потери (рвота, диарея, зонд, стомы, перитонит, «третье пространство»);
• неосмотическая секреция антидиуретического гормона (боль, тошнота, стресс, операция) — удерживает свободную воду на 2–3 суток;
• гипотонические растворы; избыточная инфузия;
• сепсис, шок, кровопотеря;
• недоношенность и незрелость органов.

Эмбриология и физиология

Вода организма. Доля общей воды и внеклеточной жидкости максимальна у плода и недоношенного, снижается у доношенного в первые месяцы и приближается к взрослым значениям после 6 месяцев. Поэтому новорождённые легко теряют воду, но в первые дни жизни «выделяют» избыточную внеклеточную жидкость — потребность в первый день ниже, чем позже.

Объём циркулирующей крови (мл/кг): недоношенные 85–100; доношенные новорождённые 80–90; дети 1 месяца–1 года 75–80; старше года 70–75.

Нормальные значения (для оценки шока):

Возраст	ЧСС, не более	Систолическое давление, не менее	Частота дыхания, не более
До 1 года	160	60	60
1–2 года	150	70	40
3–5 лет	140	75	35
6–12 лет	120	80	30
Старше 12 лет	100	90	30

Диурез: новорождённые и дети — 1,0–2,0 мл/кг/ч; олигурия — менее 0,5–1,0; анурия — менее 0,2–0,3 мл/кг/ч.

Патогенез

Критическое состояние у хирургического ребёнка развивается по цепочке: потеря объёма или сепсис → снижение сердечного выброса и перфузии → тканевая гипоксия, лактат-ацидоз → полиорганная дисфункция (почки, печень, лёгкие, кишка). Гипонатриемия при гипотонических растворах возникает из-за ADH-опосредованной задержки свободной воды и ведёт к отёку мозга (дети особенно уязвимы из-за большого отношения объёма мозга к объёму черепа). Перегрузка жидкостью — следствие избыточной инфузии на фоне олигурии.

Классификация

Шок

Тип	Особенности
Гиповолемический (кровопотеря, потери жидкости)	тахикардия, холодные конечности, олигурия; восполнение объёма
Септический	«тёплый» и «холодный» варианты; антибиотики, объём, вазопрессоры
Кардиогенный	перегрузка давлением или объёмом, нарушение сократимости
Обструктивный	напряжённый пневмоторакс, тампонада — устранить причину

Выделяют компенсированный (давление сохранено) и декомпенсированный (гипотония) шок. Определение педиатрического сепсиса (2024) основано на шкале Phoenix.

Степени обезвоживания

Степень	Потеря массы	Дефицит жидкости	Признаки
I (лёгкая)	3–5 %	30–50 мл/кг	сухость губ, умеренная жажда, диурез сохранён
II (средняя)	6–9 %	50–80 мл/кг	снижение тургора, запавший родничок, сухие слизистые, тахикардия, олигурия
III (тяжёлая)	≥10 %	≥100 мл/кг	холодные конечности, симптом «белого пятна» дольше 3–4 с, анурия, сопор, гипотония

Клиническая картина

Признаки, на которые ориентируются при оценке состояния:

• сознание, активность, цвет кожи, капиллярное наполнение (норма до 2 с), температура конечностей;
• ЧСС, давление, частота дыхания;
• диурез, масса тела (динамика);
• родничок, тургор, влажность слизистых;
• у новорождённых — апноэ, цианоз, срыгивания, вздутие живота, нестабильная температура.

Осмотр: пошагово

1. A–B–C: проходимость дыхательных путей, дыхание (частота, втяжения, SpO₂), кровообращение (пульс, давление, капиллярное наполнение).
2. Оценить сознание и боль (шкалы FLACC, ВАШ).
3. Взвесить ребёнка (все расчёты по массе), измерить температуру, определить диурез.
4. Определить степень обезвоживания и тип шока.
5. Определить потери (рвота, зонд, стома, дренажи).
6. Проверить лабораторные показатели: общий анализ крови, электролиты, глюкоза, кислотно-основное состояние, лактат, мочевина, креатинин, группа крови.
7. Установить венозный доступ (два катетера при шоке; внутрикостный — при невозможности венозного).

Диагностика

Показатель	Что оценивают
Гемодинамика	ЧСС, давление, диурез, капиллярное наполнение, лактат; инвазивное давление при шоке, не отвечающем на инфузию, при вазоактивных препаратах, больших операциях
Газы крови, кислотно-основное состояние	ацидоз (применяют изотонические растворы; при ацидозе — 4 % раствор гидрокарбоната натрия по показаниям)
Электролиты	натрий (риск гипонатриемии при гипотонических растворах), калий (только при диурезе)
Глюкоза	у новорождённых порог гипогликемии — менее 3,3 ммоль/л (60 мг/дл)
Гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма	трансфузия по порогам (ниже)
Почки	диурез, креатинин; острое повреждение почек — по критериям KDIGO/pRIFLE
Масса тела, баланс	перегрузка жидкостью: прибавка более 10 %

Дифференциальный диагноз

Основная задача — отличить:

Состояние	Что отличает
Гиповолемия и кровопотеря	тахикардия, холодные конечности, снижение диуреза, источник потерь
Септический шок	лихорадка или гипотермия, очаг инфекции, лактат
Напряжённый пневмоторакс	асимметрия дыхания, смещение средостения — декомпрессия
Диабетический кетоацидоз	глюкоза, кетоны (может маскироваться под острый живот)
Надпочечниковая недостаточность	рефрактерная гипотония — гидрокортизон по показаниям

Лечение

1. 1

   Оценить A–B–C, обеспечить доступ и мониторинг (ЧСС, давление, SpO₂, диурез).

2. 2

   Шок → болюс 20 мл/кг изотонического кристаллоида за 10–20 минут; оценить ответ; повторить (до 40–60 мл/кг).

3. 3

   Нет ответа → кровь (10–15 мл/кг), плазма, при необходимости вазоактивные препараты.

4. 4

   Назначить поддерживающую инфузию по Холлидею–Сегару, учесть потери; изотонические растворы.

5. 5

   Обезболивание и седация по мультимодальной схеме; согревание.

6. 6

   Питание: энтеральное как можно раньше, парентеральное по показаниям.

7. 7

   Контроль каждые 1–6 часов: диурез, электролиты, глюкоза, лактат; при перегрузке — ограничить объём.

Поддерживающая инфузия

Формула Холлидея–Сегара (расчёт на массу ребёнка):

Масса тела	Суточная потребность	Часовая скорость
До 10 кг	100 мл/кг/сут	4 мл/кг/ч
10–20 кг	1000 мл + 50 мл/кг на каждый кг свыше 10	40 мл/ч + 2 мл/кг/ч на каждый кг свыше 10
Более 20 кг	1500 мл + 20 мл/кг на каждый кг свыше 20	60 мл/ч + 1 мл/кг/ч на каждый кг свыше 20 (или масса + 40 мл/ч; не более 2400 мл/сут)

Формула выведена для здоровых детей и не проверялась на хирургических и критических больных; после операции скорость уменьшают до 50–80 % (задержка свободной воды 2–3 суток). Интраоперационно используют «правило десяток»: болюс 10–20 мл/кг, коллоиды 5–10 мл/кг, трансфузия 10 мл/кг; фоновая инфузия начинается около 10 мл/кг/ч.

Состав растворов.

• Детям от 28 дней до 18 лет — изотонические растворы (0,9 % натрия хлорид или сбалансированные: Рингер-лактат, Стерофундин, Плазмалит) с калием и глюкозой (сильная рекомендация AAP); гипотонические (0,45 % NaCl) заменены изотоническими, потому что при боли и операции повышена секреция вазопрессина.
• Глюкоза: в операционной предпочтителен сбалансированный раствор с 1–2,5 % глюкозы вместо 5 %; новорождённым и недоношенным нужна более высокая концентрация.
• Физиологический раствор уместен при гипохлоремическом алкалозе (например, при пилоростенозе), гипонатриемии, риске повышения внутричерепного давления.
• Ограничения: рекомендации AAP не распространяются на новорождённых младше 28 дней, нейрохирургических больных, детей с болезнями сердца, печени, почек, онкологией, несахарным диабетом, массивной диареей, тяжёлыми ожогами.

Новорождённые: потребность по дням жизни

День жизни	Недоношенные <1250 г	Недоношенные >1250 г	Доношенные
1-й	100 мл/кг/сут (60–150)	75	60–75
2-й	100–120	75–100	75–85 (80–100)
3-й и далее	120–180	100–150	100–140 (к 5-му дню до 160)

При искусственной вентиляции с увлажнённой и подогретой смесью потребность снижается примерно до 70 % (нет потерь с дыханием).

Электролиты и глюкоза

Вещество	Потребность и правила
Натрий	2–4 мЭкв/кг/сут (недоношенные <30 недель — 3–5); не вводить в первые 24 часа жизни
Калий	2–4 мЭкв/кг/сут; только после восстановления диуреза (≥1 мл/кг/ч); не вводить в 1-е сутки жизни и при обширном некрозе тканей; концентрация в периферической вене 20–30 ммоль/л (максимум 40), скорость не более 0,3–0,5 ммоль/кг/ч
Глюкоза (новорождённый)	старт — 10 % раствор, скорость утилизации 5–8 мг/кг/мин; при глюкозе <3,3 ммоль/л — болюс 10 % глюкозы 2 мл/кг, затем непрерывная инфузия; максимум утилизации 12–14 мг/кг/мин (больше — жировая инфильтрация печени, гипергликемия, гиперкапния)

Формула скорости утилизации глюкозы (мг/кг/мин) = % глюкозы × скорость инфузии (мл/ч) / (6 × масса в кг).

Шок и объём

• Болюс 0,9 % натрия хлорида или раствора Рингера 20 мл/кг за 10–20 минут; новорождённым — Рингер или 0,5 нормального раствора (по Ashcraft). При отсутствии эффекта — второй болюс, суммарно 40–60 мл/кг, при септическом шоке — болюсами по 10–20 мл/кг с переоценкой после каждого.
• При кровотечении — гемотрансфузия и компоненты: эритроцитарная масса 10–15 мл/кг, плазма 10–15 мл/кг, 5 % альбумин 5–10 мл/кг; при отсутствии эффекта — вазоактивные препараты (адреналин, норадреналин предпочтительнее дофамина; можно через периферический доступ).
• Коллоиды (гидроксиэтилкрахмал, декстраны) 10–15 мл/кг — по российскому учебнику в противошоковой терапии.

Трансфузия

Ситуация	Порог
Стабильные критически больные дети	гемоглобин <7 г/дл
Врождённые пороки сердца после бивентрикулярной коррекции	7 г/дл
Единственный желудочек (паллиатив)	9 г/дл
Тромбоциты, профилактика	<10×10⁹/л
Тромбоциты при сепсисе, ДВС, мукозите	<20×10⁹/л
Тромбоциты при большом кровотечении, нейрохирургии	<75–100×10⁹/л

Массивная трансфузия (весозависимый протокол): тромбоциты 5–10 мл/кг, плазма 10–15 мл/кг, криопреципитат 2–3 мл/кг. Расчёт эритроцитарной массы: объём (мл) = желаемый прирост гемоглобина (г/дл) × 3 × масса (кг).

Респираторная поддержка

• Кислородотерапия, высокопоточная назальная канюля, неинвазивная вентиляция; интубация — по клиническим критериям.
• Протективная вентиляция (PALICC): дыхательный объём 5–8 мл/кг идеальной массы (3–6 при сниженной податливости), давление плато ≤28 см вод. ст., движущее давление ≤15, целевая SpO₂ 92–97 %.
• Отлучение: плановая оценка готовности и тест спонтанного дыхания; ранняя экстубация — часть протоколов ускоренного восстановления.
• При сепсисе у интубированных детей — консервативная цель SpO₂ 88–92 %.

Интубация и вентиляция: расчёты

Параметр	Правило
Эндотрахеальная трубка без манжеты	внутренний диаметр (мм) = возраст (годы)/4 + 4
С манжетой	возраст/4 + 3,5 (на 0,5 мм меньше)
Новорождённые по массе	<1000 г — 2,5; 1000–2000 г — 3,0; 2000–3000 г — 3,5; доношенные — 3,5–4,0 мм
Глубина введения от губ	старше 1 года: возраст/2 + 12 см (или диаметр × 3); новорождённые и грудные: масса (кг) + 6 см
Клинок	у новорождённых и детей до 2 лет — прямой (высокая гортань и длинный надгортанник)
Дыхательный объём	6–8 мл/кг (у незрелых лёгких 4–6)
Давление плато и пик	не более 28–30 см вод. ст.; ПДКВ начинают с 3–5
Целевая SpO₂	92–97 %; у недоношенных 88–95 % (профилактика ретинопатии)

Показания к искусственной вентиляции: неадекватная вентиляция, невозможность защитить дыхательные пути, гипоксия (PaO₂ <55–60 мм рт. ст. при FiO₂ >0,6), гиперкапния с ацидозом (PaCO₂ >60–65 при pH <7,20–7,25). Оксигенационный индекс >40 — показание к высокочастотной вентиляции и экстракорпоральной оксигенации.

Сосудистый доступ

• Периферические катетеры — два крупных при шоке; внутрикостный доступ (проксимальная большеберцовая кость на 1–3 см ниже бугристости; дистальный отдел бедренной кости) при невозможности венозного, особенно у детей младше 6 лет.
• Пупочные катетеры у новорождённых: артериальный (глубина = масса × 3 + 9 см; высокое положение T6–T9, низкое L3–L4; не более 5 суток) и венозный (кончик у впадения нижней полой вены в предсердие на уровне диафрагмы, T8–T9; не более 14 суток).
• Центральный катетер: предпочтительна правая внутренняя яремная вена; кончик на границе верхней полой вены и правого предсердия.

Целевые показатели в реанимации

Показатель	Цель
pH, PaCO₂	7,35–7,45; 35–45 мм рт. ст. (при диафрагмальной грыже допустима умеренная гиперкапния)
Лактат	<2 ммоль/л (выше — гипоперфузия или ишемия кишки)
Натрий, калий	135–145; 3,5–5,0 ммоль/л (у новорождённых калий выше)
Ионизированный кальций	1,1–1,3 ммоль/л
Глюкоза	3,3–7,8 ммоль/л (взрослые принципы контроля — 140–180 мг/дл при критическом состоянии)
Диурез	1–2 мл/кг/ч

Мониторинг: непрерывно — ЭКГ, SpO₂, частота дыхания, капнография, инвазивное давление при шоке; ежечасно — температура, диурез, баланс жидкости; каждые 2–4 часа — неврологический статус и глубина седации.

Обезболивание и седация

Принципы. Мультимодальная аналгезия: неопиоидные препараты (парацетамол, нестероидные), регионарные блокады, опиоиды — для периоперационного периода под мониторингом. В крупном метаанализе нестероидные препараты дали наибольшую пользу при наименьшем вреде.

Препарат	Дозы и особенности (по источникам)
Парацетамол внутривенно	≤10 кг — 7,5 мг/кг каждые 4–6 ч (макс. 30 мг/кг/сут); 10–33 кг — 15 мг/кг (макс. 60 мг/кг/сут, не более 2 г); 33–50 кг — 15 мг/кг (макс. 3 г/сут); >50 кг — 1000 мг (макс. 4 г/сут). Новорождённые: постконцептуальный возраст 33–36 недель — 7,5 мг/кг каждые 6 ч; 28–32 недели — каждые 8 ч
Ибупрофен внутрь	5–10 мг/кг каждые 6–8 ч (макс. 30 мг/кг/сут)
Морфин	болюс 0,05–0,1 мг/кг каждые 2–4 ч; непрерывная инфузия 0,01–0,03 мг/кг/ч; у новорождённых младше 10 дней дозу снижают на 50–70 %
Тримеперидин (промедол)	1 % раствор — 0,1 мл на 1 год жизни (не более 1 мл)
Метамизол	50 % раствор 5–7 мг/кг (российский учебник, при шоке)
Эпидуральная анальгезия	при перитоните, торакотомии, травматичных операциях: ропивакаин или левобупивакаин (разовая доза около 2,0 мг/кг у младенцев, 2,5 мг/кг у старших детей) с клонидином

• Кодеин и трамадол у детей не применяют (рекомендации AAP 2024: избегать у пациентов <18 лет; кодеин противопоказан <12 лет). Меперидин не рекомендуется (накопление нормеперидина).
• Обезболивание безопасно и допустимо даже до окончательного осмотра хирурга (российские рекомендации предписывают воздерживаться до осмотра); контролируемая пациентом аналгезия предпочтительнее внутримышечного введения.
• Регионарные методы безопасны (по данным большого регистра блокад): каудальная, блокады под УЗ-контролем (поперечной мышцы живота, квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник). У бывших недоношенных спинальная анестезия в сознании снижает риск послеоперационного апноэ.
• Седация в реанимации: предпочтительны агонисты α₂-рецепторов (дексмедетомидин — вне инструкции в детском возрасте), бензодиазепины — по необходимости; протокол седации без ежедневного прерывания; оценка делирия (ps/pCAM-ICU, CAPD) и синдрома отмены (WAT-1 ≥3, Sophia ≥4).
• Синдром отмены после ≥5 суток опиоидов и бензодиазепинов лечат замещением метадоном со снижением дозы на 10–20 % каждые 24–48 ч.

Питание

Энтеральное. Начинать в первые 24–48 часов после поступления или операции; после абдоминальных операций раннее кормление (≤24 ч) безопасно и не повышает частоту несостоятельности анастомозов и раневой инфекции. Трофическое питание — при застойном отделяемом по зонду менее 24 мл/сут (даже если оно зеленоватое): 1–2 мл/кг/ч (0,5 мл/кг/ч при риске ишемии кишки или НЭК), затем увеличение. Предпочтительно материнское молоко; при мальабсорбции, НЭК, синдроме короткой кишки — гидролизаты с триглицеридами средней цепи или элементные смеси. Солевой энтеральный раствор вводят микроструйно через зонд.

Парентеральное. Показано, если энтеральное питание невозможно более 4–5 суток у новорождённых и 5–7 суток у старших детей; у критически больных детей раннее парентеральное питание (в первые 24 часа) не рекомендуется — отсроченное снижало число инфекций.

Компонент	Старт	Цель
Аминокислоты	0,5 г/кг/сут (глубоко недоношенные); 1 г/кг/сут (остальные); +1 г/кг ежедневно	2,5–3 г/кг/сут новорождённые; 1,5–2 г/кг/сут старшие; минимум 1,5 г/кг/сут у критических; недоношенные — в первые сутки
Жиры	0,5–1 г/кг/сут, +0,5–1	2–3 г/кг/сут; при холестазе — 1 г/кг/сут или рыбий жир (Omegaven 1 г/кг/сут)
Глюкоза	скорость 5 мг/кг/мин	до 12–14 мг/кг/мин у новорождённых

Контроль: ежедневно — масса, глюкоза (3–4 раза в сутки вначале), электролиты, мочевина, диурез; 1–2 раза в неделю — печёночные пробы, билирубин, триглицериды, кальций, фосфор, магний, коагулограмма. Холестаз при парентеральном питании развивается у 50 % младенцев на длительном питании; профилактика — рыбий жир, мультикомпонентные эмульсии, раннее энтеральное питание, профилактика сепсиса.

Терморегуляция

• Новорождённые теряют тепло быстро. Нейтральная температурная среда: для ребёнка 1,0 кг в первые сутки 35,0–35,5 °C (влажность 80–90 %), для 2,0 кг — 33,5–34,0 °C; к 7–14 дню 32,0–33,5 °C.
• В операционной: температура 26–28 °C, подогрев растворов, согревающие матрасы, подогрев и увлажнение дыхательной смеси до 37 °C.

Предоперационная подготовка при перитоните

• Продолжительность 2–3 часа; при септическом или гиповолемическом шоке — до стабилизации, но не более 6 часов.
• Мероприятия: назогастральный зонд (декомпрессия), мочевой катетер, венозный доступ; кристаллоиды 20–40 мл/кг за 2–3 часа; коррекция калия и ацидоза; жаропонижающие.
• Антибиотики: перед операцией при неосложнённом аппендиците — однократно за 30–60 минут до разреза (защищённый аминопенициллин или цефалоспорин II–III поколения); при перитоните — пиперациллин/тазобактам или цефалоспорин III–IV поколения (цефтриаксон, цефепим) + метронидазол; при септическом шоке — карбапенем (меропенем, эртапенем) + ванкомицин или линезолид.

Гемодинамика, сепсис, гликемия

• ESPNIC: инвазивное давление при шоке, не отвечающем на инфузию; у детей старше 12 лет цель систолического давления ≥65 мм рт. ст.; ориентиры также ScvO₂ ≥70 %, лактат, диурез.
• Сепсис: в первый час — доступ, посев крови, антибиотики широкого спектра, лактат, болюсы жидкости; рутинный гидрокортизон не показан, но показан при подозрении на надпочечниковую недостаточность.
• Гликемия: целевой диапазон 140–180 мг/дл; жёсткий контроль (80–139) не рекомендуется — выше риск гипогликемии.

Типичные ошибки

• Гипотонические растворы (0,45 % NaCl) для поддерживающей инфузии.
• Введение калия до восстановления диуреза.
• Введение натрия новорождённому в первые сутки.
• Игнорирование задержки воды после операции (избыточная инфузия, перегрузка жидкостью).
• Использование 5 % глюкозы как стандартного раствора в операционной без контроля гликемии.
• Повторные болюсы без оценки ответа после каждого.
• Отсрочка операции при перитоните «для лучшей подготовки» дольше 6 часов.
• Назначение кодеина и трамадола детям.
• Позднее начало энтерального питания; раннее полное парентеральное питание.
• Недостаточное согревание новорождённого.

Осложнения

• Гипонатриемия и отёк мозга; гипернатриемия; гиперкалиемия.
• Перегрузка жидкостью, острое повреждение почек.
• Гипогликемия и гипергликемия.
• Холестаз, связанный с парентеральным питанием; катетер-ассоциированные инфекции; венозный тромбоз.
• Апноэ, аспирация, гипотермия.
• Делирий, синдром отмены.
• Синдром полиорганной недостаточности.

Прогноз

Исход определяется быстротой стабилизации и своевременностью операции. Раннее энтеральное питание снижает инфекционные осложнения и сроки госпитализации; осознанное ограничение жидкости после стабилизации снижает риск перегрузки; предотвращение гипонатриемии защищает мозг.

Профилактика

• Изотонические растворы, контроль электролитов и баланса.
• Профилактика гипотермии.
• Мультимодальное обезболивание и мониторинг седации.
• Профилактика катетер-ассоциированных инфекций, пролежней, стресс-язв; ранняя активизация.
• Раннее энтеральное питание; включение в протоколы ускоренного восстановления.