Заболевания толстой кишки. Доброкачественные опухоли. Классификация, диагностика, лечение.

Определение

Полипы толстой и прямой кишки — доброкачественные эпителиальные новообразования разных морфологических типов; большинство — предшественники колоректального рака. Пути развития рака: классическая последовательность «аденома → карцинома» (мутация APC, затем KRAS, TP53, хромосомная нестабильность) и зубчатый путь (около 15 % спорадических раков; BRAF, метилирование CpG-островков). Около 5 % аденом переходят в рак в течение жизни. Большинство полипов бессимптомны. Размер — самый мощный предиктор малигнизации (резкий рост риска при >1 см); также ворсинчатая гистология, высокая дисплазия, множественность (≥3 аденом), проксимальная локализация.

Классификация

Тип	Особенности	Потенциал
Гиперпластический	мелкие, дистальные	минимальный
Тубулярная аденома	<25 % ворсинчатого компонента	низкий при малом размере
Тубуловорсинчатая	25–75 % ворсинчатого компонента	промежуточный
Ворсинчатая	>75 % ворсинчатых структур	высокий
Зубчатое образование на широком основании (SSL)	проксимальные, плоские; главный предшественник зубчатого пути	есть, особенно с дисплазией
Традиционная зубчатая аденома	редкая, дистальная	высокий
Злокачественный полип	рак, прорастающий мышечную пластинку слизистой (pT1)	—

Продвинутая аденома — ≥1 см, с ворсинчатым компонентом или высокой дисплазией. По размеру (российские рекомендации): миниатюрные ≤5 мм; малые 6–9 мм; средние 10–19 мм; большие 20–39 мм; гигантские ≥40 мм. Парижская классификация: 0-Ip, 0-Is (полиповидные), 0-IIa/IIb/IIc (плоские: приподнятые, плоские, углублённые), 0-III (изъязвлённые); риск подслизистой инвазии наибольший у углублённых 0-IIc (27–36 %). Оптические классификации: NICE (1–3), JNET (1–4), Kudo.

Полипозные синдромы: семейный аденоматозный полипоз (APC, сотни–тысячи аденом, риск рака почти 100 % без колэктомии); аттенуированный ФАП (<100 аденом); MUTYH-ассоциированный полипоз; синдром Пейтца–Егерса (STK11, гамартомные полипы, пигментация); ювенильный полипоз (SMAD4, BMPR1A); синдром Линча (без полипоза, ранний рак).

Диагностика

Колоноскопия высокого разрешения — стандарт выявления и удаления; каждое удалённое образование направляют на гистологию. Хромоэндоскопия лучше выявляет плоские и зубчатые образования; КТ-колонография — если колоноскопия противопоказана; капсульная эндоскопия — при незавершённой колоноскопии.
Описание полипа: форма по Парижской классификации, размер, поверхность, локализация; оптическая диагностика (NICE, JNET, Kudo); признаки глубокой инвазии (NICE 3, Kudo Vn, симптом «неподнятия»).
Биопсия перед удалением не нужна (фиброз подслизистого слоя) — кроме явных признаков глубокой инвазии (затем хирургия); маркировка (татуаж) сидячих образований ≥20 мм и места злокачественного полипа.
Клиника: чаще бессимптомны; скрытое кровотечение и железодефицитная анемия, гематохезия, изменение стула, слизь; крупные ворсинчатые образования прямой кишки — секреторная диарея; у детей при синдромах — кровотечение, инвагинация, обструкция.
Дифференциальный диагноз: колоректальный рак (изъязвление, плотная ригидная стенка), воспалительные псевдополипы, полипозные синдромы.

Лечение

Метод зависит от размера, формы и риска подслизистой инвазии: ≤2 мм — холодная щипцовая биопсия; <10 мм — холодная петлевая полипэктомия (метод выбора); 10–19 мм — EMR или петля; ≥20 мм — EMR (фрагментами) или ESD; на ножке — горячая петля с механическим гемостазом; некоторые T1-раки <2 см — EFTR. «Горячую биопсию» не используют.
EMR — быстрее, ниже риск перфорации, но чаще фрагментарное удаление и рецидив. ESD — при подозрении на поверхностную инвазию: чаще единым блоком и R0, но дольше и выше риск перфорации. После крупных или фрагментарных удалений — термоабляция края.
Признаки глубокой инвазии — не удалять эндоскопически, биопсия и хирургия. Подозрение на рак — удаление единым блоком.
Рак в полипе (pT1): благоприятно — G1–G2, нет ангиолимфатической инвазии, глубина <1 мм, низкий tumor budding, чистый край (>1 мм); неблагоприятно — G3, ангиолимфатическая инвазия, глубина >1 мм, высокий tumor budding, позитивный край. Единым блоком + благоприятная гистология + чистый край — наблюдение; фрагментарное удаление, нечистый край или неблагоприятная гистология — дообследование (КТ, РЭА; при раке прямой кишки — МРТ или эндоУЗИ) и колэктомия или резекция с регионарной лимфодиссекцией; определить MMR/MSI.
ФАП: профилактическая колэктомия обязательна (в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте; раньше — при полипах >10 мм, высокой дисплазии, быстром росте, симптомах): колэктомия с илеоректальным анастомозом (относительно сохранная прямая кишка), проктоколэктомия с илеоанальным резервуаром (>20 аденом прямой кишки, >1000 аденом, рак прямой кишки), проктоколэктомия с концевой илеостомой (низкий распространённый рак, невозможность резервуара). Пожизненное наблюдение.
Наблюдение после полипэктомии (по числу, размеру, гистологии): 1–2 тубулярные аденомы <10 мм — 7–10 лет; 3–4 — 3–5 лет; 5–10 аденом <10 мм, аденома ≥10 мм, ворсинчатый компонент или высокая дисплазия — 3 года; 1–2 зубчатых <10 мм без дисплазии — 5 лет; зубчатое ≥10 мм или с дисплазией — 3 года; фрагментарное удаление ≥20 мм — 6 месяцев (российские рекомендации — 3–6 месяцев, затем 1 год и 3 года).
Осложнения: перфорация (EMR 0–5 %, ESD 5–10 %), кровотечение (в том числе отсроченное), постполипэктомический коагуляционный синдром.