Определение
Геморрой — патологическое увеличение объёма кавернозной ткани в анальном канале (внутренний) и/или перианальной области (наружный) с симптомами: кровотечением, выпадением узлов, болью при тромбозе, дискомфортом. Геморроидальные узлы — нормальные структуры, участвующие в удержании кала; болезнью их делают увеличение и симптомы.
- Внутренний — выше зубчатой линии, покрыт слизистой; безболезненное кровотечение и выпадение.
- Наружный — ниже зубчатой линии, покрыт плоским эпителием; болезнен только при тромбозе и воспалении.
- Комбинированный — оба компонента.
Этиология
Нарушения стула (запор, диарея, натуживание, длительное сидение в туалете); малоподвижный образ жизни, тяжёлые физические нагрузки; дефицит клетчатки, алкоголь; беременность и роды, повышенное внутрибрюшное давление; лекарства, способствующие запору или отёку. При беременности частота геморроя достигает 25,7 %, в послеродовом периоде — 49,8 % (у 73 % из них — острый тромбоз).
Патогенез
- Нарушение стула и натуживание повышают внутрибрюшное давление и затрудняют венозный отток из кавернозных телец.
- Растяжение и разрушение фиксирующего аппарата (связки Паркса) → смещение узлов книзу, выпадение.
- Гиперперфузия: артериальный приток к узлам повышен, поэтому внутренний геморрой кровоточит алой кровью.
- Застой и повреждение → тромбоз узла, воспаление, отёк; воспаление может перейти на подкожную клетчатку.
- Узлы участвуют в удержании кала, поэтому операции на них могут нарушить континенцию.
Клиническая картина
- Классификация хронического геморроя по стадиям: 1 — кровотечение, узлы не выпадают; 2 — выпадение с самостоятельным вправлением; 3 — выпадение, требуется ручное вправление; 4 — постоянное выпадение, вправить невозможно. Острый тромбированный: 1 степень — тромбоз без воспаления; 2 — с воспалением; 3 — с переходом на клетчатку, отёком, некрозом слизистой или кожи. Острый кровоточащий: 1 степень — гемоглобин >90 г/л; 2 — 70–90; 3 — <70.
- Кровотечение — алая кровь, капли или струйка во время и после дефекации; выпадение узлов (определяет стадию); чувство инородного тела, зуд, жжение, мокнутие. Боль не характерна для неосложнённого внутреннего геморроя — она бывает при тромбозе, трещине, абсцессе, свище.
- Острый тромбоз: боль, плотное «синюшное» гладкое образование; прогрессирование воспаления — показание к госпитализации.
Принципы лечения
- Лечение ступенчатое: консервативное для всех → малоинвазивные методы при внутреннем геморрое 1–3 стадии → геморроидэктомия при 3–4 стадии и неэффективности малоинвазивных методов.
- Консервативно: жидкость 1,5–2 л/сут и клетчатка около 25 г/сут, слабительные (объёмообразующие, макрогол) для регулярного оформленного стула; флеботропные препараты (микронизированная флавоноидная фракция) — уменьшают симптомы и кровотечение, но рецидив возможен после отмены; местные средства (анестетики, гепарин, кортикостероиды — длительно стероиды нельзя); сидячие ванны, избегать натуживания.
- Тромбоз узла: до 72 часов и выраженная боль — иссечение или тромбэктомия под местной анестезией (рецидив через год 6,4 % против 25,4 % при консервативном лечении); позже 72 часов или циркулярный тромбоз с отёком — консервативно.
- Острое кровотечение: консервативно; при неэффективности — экстренная инфракрасная коагуляция, склеротерапия, лигирование (цель — остановить кровотечение, а не удалить узел).
- Беременные и кормящие — преимущественно консервативно.
Запомнить
- Ректальное кровотечение нельзя автоматически списывать на геморрой: частый ранний признак колоректального рака.
- Эффект флеботропных препаратов на боль слабый.