Определение
Тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ) — тромб в поверхностной вене с воспалением стенки и окружающих тканей. Сегодня это полноправный компонент венозной тромбоэмболической болезни, а не «безобидное воспаление»: у каждого четвёртого больного уже при диагнозе есть тромбоз глубоких вен (18–25 %), у 7 % — бессимптомная ТЭЛА. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — тромб в глубокой вене; вместе с ТЭЛА составляет венозную тромбоэмболию. Посттромботический синдром (ПТС) — вторичная хроническая венозная недостаточность после ТГВ.
Этиология
Основа — триада Вирхова: стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция.
ТФПВ: варикозная болезнь (варикотромбофлебит — самая частая причина; 45–75 % больных), внутривенные катетеры и инъекции (постинъекционный, большинство ТФПВ верхних конечностей), беременность и послеродовый период, приём эстрогенов, онкологические заболевания (6–17 % больных; мигрирующий тромбофлебит — синдром Труссо), возраст ≥60 лет, ожирение, неподвижность, операция, травма, наследственная тромбофилия, инфекция (гнойный тромбофлебит).
ТГВ — факторы риска: большие транзиторные (операция под общей анестезией более 30 минут, постельный режим ≥3 дней, переломы, кесарево сечение); малые транзиторные (эстрогены, беременность, перелёт, травма конечности); малые персистирующие (воспалительные болезни кишечника, ожирение, сердечная недостаточность, парезы, тромбофилия); большие персистирующие — рак и антифосфолипидный синдром (рецидив >8 % в год).
Предикторы ПТС: повторный ипсилатеральный ТГВ, илеофеморальная локализация, ожирение, остаточный тромбоз к 6 месяцам, субтерапевтическая антикоагуляция.
Патогенез
- ТФПВ: тромб в подкожной вене с частичной или полной обструкцией; воспаление выражено сильнее, чем при ТГВ → яркие местные проявления. Главная опасность — распространение через сафенофеморальное (сафенопоплитеальное) соустье или перфорантные вены в глубокую систему → ТЭЛА. Тромб расположен ≤3 см от соустья — как ТГВ.
- ТГВ: тромбы чаще начинаются в карманах клапанов вен голени (стаз + гипоксия). Тромб может расти проксимально (подколенная → бедренная → подвздошные вены → нижняя полая), эмболизировать в лёгкие, организоваться и реканализироваться.
- ПТС: остаточная обструкция и разрушенные клапаны → стойкая венозная гипертензия → микроциркуляторное повреждение, воспаление, липодерматосклероз, язва. Риск ПТС (20–50 % в течение 2 лет, тяжёлый — 5–10 %) наибольший после илеофеморального ТГВ.
Классификация
- ТФПВ по риску перехода в глубокие вены (российские рекомендации): низкий — изолированный тромбофлебит притоков; умеренный — ствол магистральной подкожной вены, граница тромба дистальнее 3 см от соустья; высокий — граница тромба ≤3 см от соустья или тромбоз подфасциального сегмента перфоранта. По стадии: острый (0–7 дней), стихающий (1–3 недели), стихший (>3 недель). По причине: варикотромбофлебит, постинъекционный, паранеопластический (мигрирующий), септический (гнойный); болезнь Мондора (передняя грудная стенка).
- ТГВ по уровню: дистальный (икроножный), проксимальный (подколенная и бедренная вены), илеофеморальный (наибольший риск ПТС); по причине — спровоцированный или неспровоцированный.
- ПТС: шкала Виллальты (5–9 — лёгкий, 10–14 — умеренный, ≥15 или язва — тяжёлый); диагноз при ≥5 баллах не ранее 6 месяцев после тромбоза.
Клиническая картина
- ТФПВ: боль по ходу вены; шнуровидный плотный болезненный тяж, гиперемия кожи над ним, местный жар, перифокальный отёк; возможны субфебрильная температура и недомогание. Угрожающие признаки: распространение выше середины бедра (БПВ) или верхней трети голени (МПВ), отёк всей ноги, лихорадка с гноем.
- ТГВ: односторонний отёк, боль и напряжение в мышцах голени, увеличение объёма, цианоз или гиперемия, коллатеральные поверхностные вены; дистальный ТГВ может протекать бессимптомно. Симптомы Хоманса, Мозеса малочувствительны. Синяя болевая флегмазия — массивный отёк, цианоз, интенсивная боль, нарушение артериальной перфузии (угроза гангрены).
- ПТС: тяжесть, боль, отёк, судороги, зуд, гиперпигментация, липодерматосклероз, венозная эктазия, язва; «венозная хромота» (боль при ходьбе из-за обструкции притока).
Запомнить
- ТФПВ ≠ «местный процесс»: всегда дуплекс обеих ног.
- Два порога: расстояние до соустья ≤3 см и длина тромба ≥5 см.
- Профилактика ПТС — адекватная по дозе и сроку (не менее 3 месяцев) антикоагуляция.