Диагностика
Каждому больному с язвой:
- Чувствительность: монофиламент 10 г в трёх точках (подушечка большого пальца, головки I и V плюсневых костей; защитной чувствительности нет при двух и более неверных ответах из трёх) + камертон 128 Гц.
- Кровоток: пульс на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой, ЛПИ, допплерография артерий стопы, при необходимости пальце-плечевой индекс.
- Рана: глубина, размер, зондирование до кости, признаки инфекции, степень по классификации.
- Рентген стопы в двух проекциях.
- Общий и биохимический анализы, глюкоза, HbA1c, креатинин, СКФ, СРБ, СОЭ; посев тканей из глубины раны после очистки (не поверхностный мазок).
| Показатель | Значение |
|---|---|
| ЛПИ ≤0,9 | поражение артерий |
| ЛПИ >1,4 (в российских рекомендациях >1,3) | артерии несжимаемы — недостоверен |
| Пальце-плечевой индекс <0,7 | поражение артерий |
| Пальцевое давление <30 мм рт. ст. | тяжёлая ишемия, высокий риск большой ампутации |
| TcPO₂ <25 мм рт. ст. | заживление маловероятно без реваскуляризации |
| ЛПИ <0,5 или лодыжечное давление <50 мм рт. ст. | срочно к сосудистому хирургу |
Ловушка: при диабете ЛПИ нормален или завышен из-за кальциноза — ориентироваться на пальцевое давление, форму допплеровской кривой (монофазная — признак поражения), TcPO₂. Перед реваскуляризацией — дуплекс, КТ-, МР- или рентгеноконтрастная ангиография.
Остеомиелит подозревают при язве, не заживающей неделями, над костным выступом, при видимой кости, «сосискообразном» пальце. Этапы: зондирование до кости (твёрдая шероховатая поверхность) → рентгенография (изменения через 10–20 дней — нормальный снимок не исключает; повтор через 2–3 недели) → СОЭ (≥70 мм/ч в пользу остеомиелита, <30 делает его маловероятным) → МРТ (нормальный сигнал костного мозга исключает) → биопсия кости с посевом и гистологией (лучший способ узнать возбудителя).
Дифференциальная диагностика
Главные вопросы: нейропатическая или ишемическая язва? Инфекция или острая стопа Шарко?
- Острая стопа Шарко: односторонняя красная, горячая (разница температур >2 °C), отёчная стопа после малой травмы, пульс сохранён, раны и лихорадки нет, маркёры воспаления обычно нормальные; на МРТ — изменения в предплюсне и плюсне с деструкцией суставов.
- Остеомиелит: изменения на МРТ вблизи язвы и костного выступа, положительное зондирование до кости.
- Венозная и артериальная язва другой природы: венозная — над лодыжкой, пигментация, липодерматосклероз.
- Васкулиты, гангренозная пиодермия, злокачественные язвы, подагра, тромбангиит — нетипичная локализация, быстрый рост, нет нейропатии и ишемии; биопсия края язвы.
- Целлюлит, рожа, тромбоз глубоких вен — красная отёчная стопа без раны.
Лечение
Лечит мультидисциплинарная команда (эндокринолог, сосудистый и гнойный хирург, подиатр/ортопед, инфекционист, специалист по ране). Шесть направлений: разгрузка, обработка раны, контроль инфекции, восстановление кровотока, компенсация диабета, профилактика рецидива.
Тяжесть и срочность. — Влажная гангрена, крепитация, абсцесс, некротизирующая инфекция, 4 степень инфекции → госпитализация, срочная хирургическая санация, парентеральные антибиотики.
Есть ли ишемия? — Нет пульса, ЛПИ <0,5, пальцевое давление <30, TcPO₂ <25 → срочно сосудистый хирург, реваскуляризация.
Разгрузка — несъёмная повязка или ортез до колена при подошвенной язве без тяжёлой ишемии и острой инфекции.
Хирургическая обработка раны — иссечение некроза, мозолей, нежизнеспособных тканей, повторно по потребности.
Инфекция: — 1 степень — антибиотики не нужны; 2–3 — антибиотики, посев тканей, поиск глубокого очага и остеомиелита.
Метаболический контроль и профилактика.
Не заживает за 4 недели (уменьшение <50 %) — → пересмотреть ишемию, инфекцию, остеомиелит, разгрузку.
- Разгрузка — главное условие заживления нейропатической подошвенной язвы. Несъёмное устройство до колена (тотальный контактный гипс, несъёмный ортез) снижает давление под передним отделом стопы на 80–90 %; противопоказано при тяжёлой ишемии и активной глубокой инфекции.
- Повязка выбирается по состоянию раны (гидрогель, гидроколлоид, альгинат, гидроволокно); инфекцию повязки не лечат. Сухой ишемический струп без инфекции — сухая повязка и реваскуляризация, не «агрессивная некрэктомия».
- Антибиотики — только при клинических признаках инфекции (степень ≥2), после посева тканей. Лёгкая инфекция: цефалексин, оксациллин; риск MRSA — линезолид, ко-тримоксазол, доксициклин; среднетяжёлая и тяжёлая: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II–III поколений; риск синегнойной палочки — пиперациллин/тазобактам, меропенем; ишемия, некроз, зловоние — пиперациллин/тазобактам или эртапенем ± метронидазол. Длительность: лёгкая — 1–2 недели; среднетяжёлая и тяжёлая — 2–4 недели; остеомиелит без операции — 6 недель (после полного удаления кости — 2–5 дней, при положительном крае резекции — 3 недели).
- Метаболическая коррекция: гликемия (в стационаре натощак <7,8 ммоль/л), статин, антиагрегант, отказ от курения; контроль функции почек.
- Острую стопу Шарко немедленно иммобилизируют (несъёмное устройство до колена на 3–12 месяцев).
Запомнить
- Без разгрузки, санации очага и восстановления кровотока антибиотик и повязка бесполезны.
- Посев — из глубины раны, не мазок с поверхности; неинфицированную язву антибиотиками не лечат.
- Отрицательный снимок не исключает остеомиелит в первые 2–3 недели.