Анатомия диафрагмы
- Строение: куполообразная мышечно-сухожильная пластина толщиной 2–4 мм; правый купол выше левого (печень). Мышечные волокна начинаются от грудины, шести нижних рёбер и поясничного отдела (ножки, дугообразные связки), сходятся к центральному сухожилию; правая ножка крупнее, огибает пищеводное отверстие.
- Отверстия («8–10–12»): нижней полой вены — Th8 (центральное сухожилие, справа; нижняя полая вена, ветви правого диафрагмального нерва); пищеводное — Th10 (мышечная часть; пищевод, оба блуждающих нерва); аортальное — Th12 (фактически позади диафрагмы; аорта, грудной проток, непарная и полунепарная вены) — аорта при сокращении не сдавливается.
- «Слабые места»: треугольник Богдалека (задне-боковой пояснично-рёберный — врождённые заднелатеральные грыжи, чаще слева); щель Морганьи (передний загрудинный промежуток — передние грыжи); пищеводное отверстие (хиатальные и параэзофагеальные грыжи).
- Кровоснабжение: нижние диафрагмальные артерии, мышечно-диафрагмальные и перикардодиафрагмальные ветви, нижние межреберные; богатые анастомозы. Крупная правая диафрагмальная вена у верхушки правой ножки легко кровоточит при диссекции хиатуса.
- Иннервация: диафрагмальный нерв (C3–C5, главным образом C4) — двигательный; раздражение диафрагмы даёт боль в надплечье (дерматом C4). Периферические циркулярные разрезы почти не нарушают функцию, радиальный разрез от рёберной дуги к пищеводному отверстию вызывает почти полный паралич.
Классификация
- Заболевания: повреждения (закрытая и проникающая травма, ятрогенные); грыжи — врождённые (Богдалека, Морганьи, центральные) и приобретённые (хиатальные, параэзофагеальные); релаксация (эвентрация) и паралич; опухоли и кисты; поддиафрагмальный абсцесс.
- Повреждения — клинические фазы (Граймс): острая (симптомы маскируются другими повреждениями — дефект чаще всего пропускают); латентная (дни — десятилетия, органы постепенно смещаются в грудь); ущемления и непроходимости (опасная для жизни). AAST: I — ушиб; II — разрыв до 2 см; III — 2–10 см; IV — более 10 см с потерей ткани до 25 см²; V — потеря ткани более 25 см².
- Хиатальные грыжи: I (скользящая; подавляющее большинство); II (истинная параэзофагеальная; дно желудка смещено, переход на месте; самая редкая); III (смешанная; самая частая из параэзофагеальных); IV (в грудной клетке, кроме желудка, другие органы). II–IV — параэзофагеальные.
- Врождённые: Богдалека (заднелатеральная; подавляющее большинство; чаще слева), Морганьи (передняя загрудинная; 2–5 %; синдром Дауна, пороки сердца; в детстве чаще справа), грыжи купола. По размеру дефекта: A — до 10 % окружности купола; B — до 50 %; C — более 50 %; D — практически отсутствие купола. ВДГ — около 1 на 2000–3500 живорождений.
- Эвентрация: анормально высокое стояние целостной диафрагмы (дефекта нет); врождённая (мышца заменена тонкой мембраной) или приобретённая (паралитическая; чаще после повреждения диафрагмального нерва).
Этиология и патогенез
| Состояние | Причины |
|---|---|
| Закрытое повреждение | резкий рост внутрибрюшного давления (ДТП, падение, удар); высокорисковые признаки — высокая скорость, повреждение селезёнки, множественные переломы рёбер |
| Проникающее | колото-резаные и огнестрельные ранения зоны между IV межреберьем и пупком |
| Хиатальная грыжа | расширение пищеводного отверстия и слабость френоэзофагеальной мембраны; ожирение, беременность, хроническая рвота, ГЭРБ, возраст |
| Врождённая | нарушение закрытия плевроперитонеального канала (Богдалек), дефект миграции мышцы (Морганьи) |
| Паралич | повреждение нерва (кардиохирургия, опухоли), центральные и нервно-мышечные причины |
| Поддиафрагмальный абсцесс | операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, жёлчных путях; перфорации, панкреатит |
- Разрыв диафрагмы не заживает (давление в груди ниже, чем в животе): органы постепенно смещаются в грудную клетку, затем возможны ущемление и некроз.
- Хиатальная грыжа разрушает антирефлюксный барьер (нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы) — поэтому у большинства больных ГЭРБ есть хиатальная грыжа.
- ВДГ: главная причина тяжести — гипоплазия лёгких и лёгочная гипертензия (ремоделирование сосудов, шунт справа налево).
- Эвентрация, паралич: вялая диафрагма смещается вверх при вдохе (парадоксальное движение), сдавливает лёгкое → ателектаз, дыхательная недостаточность.
Диагностика
- Травма: рентгенография груди малочувствительна (подозрительны: высокое стояние или нечёткий контур купола, газовый пузырь желудка или кишечник в груди, назогастральный зонд выше диафрагмы, гемопневмоторакс). КТ с контрастом (с реформатами) — основной метод: прямые признаки (прерывистость, «свисающая» диафрагма); косвенные (внутригрудная грыжа органов; симптом «воротника»; симптом «зависимого органа»); при проникающих ранениях — ход раневого канала через диафрагму. Справа выявляемость хуже. Лапароскопия или торакоскопия у стабильного больного (в первые 24 часа); EAST условно предпочитает лапароскопию КТ при колото-резаных ранах левой торакоабдоминальной области (риск — напряжённый пневмоторакс от газа).
- Хиатальные грыжи: ЭГДС (эзофагит, Барретт, эрозии Камерона), рентгенография с барием (тип грыжи, ось заворота), КТ (тип IV, обструкция), манометрия пищевода, суточная pH-метрия (обязательна перед пластикой скользящей грыжи).
- ВДГ: пренатально — УЗИ плода, МРТ (отношение площади лёгкого к окружности головы O/E LHR; «печень вверху» — хуже); постнатально — рентгенография (петли кишки и желудок в груди, смещение средостения, зонд в груди), эхокардиография (лёгочная гипертензия), газы крови.
- Эвентрация и паралич: рентгенография, динамическая МРТ, УЗИ диафрагмы, проба с принюхиванием (sniff-test; при одностороннем параличе купол поднимается парадоксально). Абсцесс: КТ; УЗИ справа.
- Дифференциальный диагноз: пневмоторакс, гидроторакс, ателектаз, пневмония (нет петель кишки в грудной клетке на КТ); эвентрация и грыжа (при эвентрации диафрагма целая); кисты лёгкого и кистозная аденоматозная мальформация (у детей); паралич диафрагмы; поддиафрагмальный абсцесс; заворот желудка (триада Борхардта); ГЭРБ без грыжи, ишемическая болезнь сердца, пептическая язва.
Запомнить
- Нормальная рентгенограмма груди не исключает разрыва диафрагмы, особенно левого.
- Прогноз ВДГ определяют гипоплазия лёгких и лёгочная гипертензия, а не сам дефект.