Определение
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка лёгочных артерий тромбом, чаще из глубоких вен ног и таза. ТЭЛА и тромбоз глубоких вен составляют единую болезнь — венозную тромбоэмболию (ВТЭ). Хирургический больной — самый предсказуемый пациент с ВТЭ: известен момент риска (операция), и значительная часть событий предотвращается.
Этиология
Триада Вирхова — стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция; хирургическое вмешательство действует на все три звена.
- Операция: общая анестезия более 30 минут, большая абдоминальная и тазовая хирургия, онкологические операции, ортопедические (эндопротезирование, переломы), нейрохирургия.
- Больной: активный рак, возраст, ожирение, предшествующая ВТЭ, тромбофилии (антифосфолипидный синдром, мутации факторов V и II, дефицит естественных антикоагулянтов), беременность и послеродовый период, гормональная терапия, сердечная недостаточность.
- Течение: иммобилизация (постельный режим ≥3 дней), центральный венозный катетер, сепсис, пневмония, травма, парез.
- Источник эмбола: проксимальные вены ног и таза (около 40 % больных с симптомной ТЭЛА имеют проксимальный ТГВ), нижняя полая вена.
Патогенез
- Тромб формируется в венах (чаще клапанные карманы вен голени), отрывается и через нижнюю полую вену и правые камеры попадает в лёгочную артерию.
- Перегрузка правого желудочка: растёт давление в лёгочной артерии при перекрытии примерно 30–50 % русла; присоединяются гипоксическая вазоконстрикция и вазоконстрикция от тромбоксана А₂ и серотонина. Тонкостенный правый желудочек не может развить среднее давление выше 40 мм рт. ст.
- Порочный круг (главная причина смерти): дилатация правого желудочка → трикуспидальная регургитация → смещение межжелудочковой перегородки, снижение наполнения левого желудочка → падение выброса и давления → ишемия правого желудочка → дальнейшее падение.
- Нарушение газообмена: вентиляционно-перфузионное несоответствие, гипоксемия; инфаркт лёгкого даёт плевральную боль.
- Декомпенсация возможна через 24–48 часов (воспаление миокарда правого желудочка) — больных промежуточно-высокого риска наблюдают 24–72 часа.
Классификация по риску ранней смерти (ESC): высокий (остановка, шок, стойкая гипотензия — летальность 25–65 %); промежуточно-высокий (стабилен, PESI III–V или sPESI ≥1, дисфункция правого желудочка и повышенный тропонин); промежуточно-низкий; низкий (PESI I–II или sPESI 0, около 1 %). По срокам: острая — до 14 дней, подострая — 2–12 недель, хроническая — более 12 недель.
Клиническая картина
Неспецифична: одышка, боль в груди, синкопе или кровохарканье есть минимум в одном варианте у 94 % больных.
| Симптом | Частота |
|---|---|
| Одышка | 64–84 % |
| Тахипноэ ≥20 в минуту | 60–90 % |
| Плевральная боль | 39–74 % |
| Кашель | 50–60 % |
| Синкопе | 9–26 % |
| Кровохарканье | 5–28 % |
| Тахикардия ≥100 | 40–58 % |
| Гипотензия <90 мм рт. ст. | 5–10 % |
Признаки перегрузки правого желудочка: набухание шейных вен, громкий второй тон над лёгочной артерией, ритм галопа справа, шум трикуспидальной регургитации. Одностороннему отёку и боли в ноге соответствует ТГВ (у 40 %). После операции — внезапная одышка, тахикардия, падение сатурации и давления, обморок при первой активизации; события возможны и после выписки. ЭКГ: тахикардия, инверсия T в V1–V3 (самый чувствительный признак перегрузки правого желудочка), S1Q3T3 (редко), блокада правой ножки; у 10–25 % больных ЭКГ нормальна.
Диагностика: у хирургического больного D-димер почти всегда повышен — неинформативен: при подозрении сразу КТ-ангиография лёгочных артерий (при нестабильности — прикроватная эхокардиография: перегрузка правого желудочка достаточна для решения о реперфузии). Оценка тяжести: sPESI/PESI, правый желудочек, тропонин.
Лечение
- Подозрение: оценка гемодинамики, кислород, венозный доступ, ЭКГ, тропонин; при высокой вероятности и допустимом риске кровотечения — эмпирический гепарин сразу (в раннем послеоперационном периоде предпочтителен внутривенный нефракционированный гепарин: болюс 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг/ч по АЧТВ — управляем и быстро отменяется).
- Высокий риск (нестабильный): гепарин + реперфузия. Операция более 3 недель назад и нет противопоказаний — системный тромболизис альтеплазой (100 мг за 2 часа); свежая операция или противопоказания — катетерная тромбэктомия или хирургическая эмболэктомия (стернотомия, искусственное кровообращение, артериотомия лёгочного ствола, удаление тромбов под прямым зрением); решение принимает мультидисциплинарная команда; рефрактерный шок — ЭКМО. Поддержка: осторожная инфузия (не более 500 мл) только при низком центральном венозном давлении, норадреналин.
- Промежуточно-высокий риск: антикоагуляция, мониторинг 24–72 часа; рутинный тромболизис не показан — только спасательный при декомпенсации.
- Низкий и промежуточно-низкий риск: низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 1 мг/кг ×2) или пероральные антикоагулянты (ривароксабан 15 мг ×2 3 недели, затем 20 мг; апиксабан 10 мг ×2 7 дней, затем 5 мг ×2); при низком риске — ранняя выписка.
- Кава-фильтр — при абсолютном противопоказании к антикоагуляции или рецидиве на адекватном лечении; временный, с планом удаления.
- Длительность: ТЭЛА, спровоцированная операцией, — 3 месяца; активный рак, антифосфолипидный синдром, неспровоцированный или рецидивирующий эпизод — продлённо.
Профилактика (обязательна): оценка риска по шкале Каприни; эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки (первая доза за 2–12 ч до операции) не менее 7–10 дней; после больших онкологических операций на животе и тазу — 4 недели; механическая профилактика, ранняя активизация. Кава-фильтр для профилактики не применяют.
Запомнить
- Системный тромболизис в первые 3 недели после большой операции чаще противопоказан.
- Не откладывать гепарин в ожидании визуализации при высокой вероятности и низком риске кровотечения.
- Субтерапевтическая доза нефракционированного гепарина — частая ошибка.