Клиническая картина
Острая ишемия — шесть «P»: боль (внезапная, в покое), бледность (мраморность), отсутствие пульса ниже окклюзии, парестезии, паралич (поздний и грозный признак), похолодание (пойкилотермия). Все шесть сразу бывают редко; их сочетание нередко означает, что конечность уже не спасти.
| Признак | Эмболия | Тромбоз in situ |
|---|---|---|
| Начало | внезапное, «как удар» | более постепенное (часы–дни) |
| Хромота в анамнезе | нет | обычно есть |
| Источник эмболии | есть | нет |
| Пульс на другой ноге | нормальный | часто изменён |
| Коллатерали | плохо развиты | хорошо развиты |
Хроническая ишемия:
- Перемежающаяся хромота — боль в мышцах при ходьбе, проходящая через ~10 минут отдыха, на воспроизводимой дистанции. Уровень поражения: ягодицы, бедро — аортоподвздошный сегмент (синдром Лериша: плюс импотенция); икра — бедренно-подколенный; стопа — берцовые артерии.
- Критическая ишемия: боль покоя, усиливающаяся ночью и уменьшающаяся при опускании ноги; незаживающие раны (≥2 недель), гангрена.
Осмотр: сравнить цвет и температуру ног, чувствительность (от пальцев вверх), движения стопы и пальцев, пульс на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы, шумы над бедренными артериями и брюшной аортой, напряжение футляров голени, ритм сердца.
Диагностика
- Допплер у постели (при острой ишемии): слышен артериальный сигнал — конечность жизнеспособна; нет артериального, но слышен венозный — угроза; нет обоих — вероятно необратимое поражение. Визуализация не должна задерживать операцию при угрозе конечности (диагностический этап — не более 2 часов).
- ЛПИ (при хронической): ЛПИ ≤0,90 — поражение артерий; >1,40 — несжимаемые артерии (диабет, почечная недостаточность) — тогда пальце-плечевой индекс (≤0,70). Тредмил-тест — при нормальном ЛПИ в покое и типичных жалобах; TcPO₂ <30 мм рт. ст. — критическая ишемия тканей.
- Дуплексное УЗИ — первая линия; КТ-ангиография — метод выбора перед реваскуляризацией; МР-ангиография — альтернатива; ангиография — эталон и этап вмешательства.
- Лабораторно: КФК и миоглобин (КФК — предиктор высокой ампутации и почечной недостаточности), калий, креатинин, свёртываемость, ЭКГ. Поиск источника эмболии: ритм, эхокардиография, аорта и подколенные артерии.
Дифференциальная диагностика
- Острая ишемия: синяя болевая флегмазия (массивный отёк и цианоз, пульсация может сохраняться; дуплекс — илеофеморальный тромбоз); расслоение аорты с мальперфузией; низкий сердечный выброс и шок (обе ноги холодные); компартмент-синдром другой причины; нейропатия и радикулопатия (артериальный сигнал есть).
- Хромота: нейрогенная (стеноз поясничного канала: боль облегчает наклон вперёд, сидение; пульс и ЛПИ нормальны); венозная (распирающая боль, отёк, облегчение при подъёме ноги); корешковый синдром; артроз тазобедренного и коленного суставов; хронический компартмент-синдром у спортсменов; болезнь Бюргера. Ключ — ЛПИ.
Лечение
Острая ишемия — алгоритм:
- Диагноз (6 «P», допплер) и категория Рутерфорда за минуты; параллельно — обезболивание, инфузия, ЭКГ, лабораторные данные.
- Нефракционированный гепарин сразу (болюс 5000 ЕД или 70–100 ЕД/кг, затем инфузия по АЧТВ).
- Категория III — первичная ампутация; реваскуляризация противопоказана.
- Категории IIa–IIb — срочная реваскуляризация (по российским рекомендациям — не позднее 90 минут от поступления и в пределах 6 часов от начала симптомов).
- После вмешательства — контроль давления в футлярах (фасциотомия), КФК, калий, диурез, гидратация; антитромботическая терапия; поиск источника эмболии.
Хроническая ишемия:
- Всем: отказ от курения, статин высокой интенсивности, антитромбоцитарная терапия (аспирин 75–325 мг или клопидогрел 75 мг; возможна комбинация ривароксабана 2,5 мг ×2 с аспирином), контроль давления и диабета, уход за ногами.
- Хромота: контролируемые тренировки ходьбой не менее 12 недель (до умеренной боли, ≥3 раз в неделю); цилостазол 100 мг ×2 (противопоказан при сердечной недостаточности). Пентоксифиллин не рекомендован.
- Критическая ишемия: срочная оценка сосудистой командой, реваскуляризация практически всегда, если технически возможна; санация ран и инфекции.
Запомнить
- Системный тромболиз при острой ишемии не применяют.
- Реваскуляризация необратимо поражённой конечности вредна.
- Нормальный ЛПИ и нормальный постнагрузочный индекс при типичных жалобах уводят от артериальной причины.