Определение и классификация осложнений
Острый панкреатит (ОП) — острое воспаление поджелудочной железы с аутоактивацией ферментов; у 80–95 % течение интерстициальное и самоограничивающееся, у 5–20 % — некротизирующее. Некроз и системная реакция определяют осложнения и прогноз. Осложнения: местные (острые жидкостные и некротические скопления, псевдокиста, отграниченный некроз, инфицирование некроза, синдром отключённого протока, панкреатические свищи, сосудистые, обструкции), системные (органная недостаточность, сепсис, энцефалопатия), отдалённые (хронический панкреатит, экзокринная и эндокринная недостаточность).
Скопления (Атланта 2012): называют по двум признакам — есть ли некроз и прошло ли 4 недели.
| Скопление | Форма | Срок | Содержимое | Стенка |
|---|---|---|---|---|
| Острое перипанкреатическое жидкостное | интерстициальная | до 4 нед | однородная жидкость | нет |
| Псевдокиста | интерстициальная | от 4 нед | жидкость без плотных включений | сформированная |
| Острое некротическое скопление | некротизирующая | до 4 нед | жидкость с детритом | нет |
| Отграниченный некроз | некротизирующая | от 4 нед | жидкость и плотные фрагменты | зрелая капсула |
Российские термины: панкреонекроз ↔ некротизирующий панкреатит; парапанкреатический инфильтрат ↔ острое перипанкреатическое скопление; панкреатогенный абсцесс ↔ инфицированное скопление; секвестр ↔ отграниченный некроз. Степени тяжести: лёгкая; среднетяжёлая (транзиторная органная недостаточность до 48 ч и/или осложнения); тяжёлая (стойкая органная недостаточность >48 ч); критическая (инфицированный некроз + стойкая органная недостаточность). Органную недостаточность оценивают по шкале Маршалла (≥2 баллов).
Определяющий фактор прогноза — стойкая органная недостаточность и инфицированный некроз. Летальность: лёгкий ОП <1 %, среднетяжёлый 2–3 %, тяжёлый 20–40 %, до 50 % при инфицированном некрозе.
Этиология и патогенез
- Причины ОП: жёлчнокаменная болезнь, алкоголь, гипертриглицеридемия (>11 ммоль/л), постэндоскопический и послеоперационный, лекарства, гиперкальциемия, травма. Риск некроза: алкоголь, тяжёлый ОП, поздняя или недостаточная инфузия, задержка питания.
- Местно: преждевременная активация трипсиногена внутри ацинарных клеток → самопереваривание; воспаление распространяется по забрюшинным пространствам (сальниковая сумка, паранефральное пространство, паракольные каналы, малый таз).
- Системно: цитокины (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) → проницаемость сосудов, потеря жидкости в «третье пространство», гиповолемия; разрушение сурфактанта и внутрибрюшная гипертензия → дыхательная недостаточность; распределительный шок.
- Две фазы: ранняя (1–2 недели) — системное воспаление; поздняя — инфекционные осложнения некроза (инфицирование через 10–14 дней — 3–4 недели). Флора кишечная: кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки, Candida.
- Отключённый проток: некроз участка главного протока отделяет живую дистальную паренхиму от кишки → рецидивирующие скопления и свищи. Псевдоаневризмы: ферменты разрушают стенку артерии (чаще селезёночная, затем гастродуоденальная).
Клиника и диагностика
| Осложнение | Что настораживает |
|---|---|
| Стойкая органная недостаточность | гипоксемия, олигурия, гипотензия на 2–3-й день, не отвечающая на инфузию |
| Внутрибрюшная гипертензия, компартмент-синдром | напряжённый живот, нарастающая олигурия, рост давления в дыхательных путях |
| Инфицированный некроз | лихорадка >38,5 °C, ухудшение на 2–4-й неделе после улучшения, лейкоцитоз, рост прокальцитонина, газ в скоплении на КТ |
| Псевдокиста | боль, ранняя сытость, рвота, образование в эпигастрии |
| Обструкция желудка или жёлчных путей | рвота съеденной пищей; желтуха, холангит |
| Кровотечение из псевдоаневризмы | рвота кровью, мелена, кровь из протока, падение гемоглобина, гипотензия |
| Венозный тромбоз | боль, асцит; изолированный тромбоз селезёночной вены часто бессимптомен |
| Панкреатический свищ | отделяемое с высокой амилазой по дренажу |
| Энцефалопатия | возбуждение, спутанность; исключать энцефалопатию Вернике |
Диагностика: липаза (более чем втрое выше нормы), общий анализ крови, гематокрит, мочевина, креатинин, СРБ, прокальцитонин, кальций, триглицериды, лактат; УЗИ в первые часы; КТ с контрастом — не раньше 72 часов для оценки некроза; МРТ/МРХПГ — плотный компонент и состояние протока; ЭУЗИ; КТ-ангиография — при подозрении на псевдоаневризму; внутрибрюшное давление через мочевой пузырь. Газ в скоплении на КТ высокоспецифичен, но отсутствует примерно у половины инфицированных.
Лечение
Первые 72 часа: Рингер-лактат около 1,5 мл/кг/ч с болюсом 10 мл/кг при гиповолемии (цели: пульс <120, диурез >0,5 мл/кг/ч, гематокрит 35–44 %); обезболивание; раннее пероральное питание в первые 24 часа (при непереносимости 72 часа — зонд; энтеральное предпочтительнее парентерального); при холангите или нарастающем холестазе — срочная ЭРХПГ.
Антибиотики: профилактика при стерильном некрозе не показана; при подозрении на инфицированный некроз — эмпирически: пиперациллин/тазобактам 4,5 г каждые 6–8 ч, меропенем 1 г каждые 8 ч, цефепим + метронидазол; противогрибковые — только при доказанной инфекции.
Ступенчатый подход (step-up) при инфицированном некрозе: антибиотики → дренирование → при необходимости малоинвазивная некрэктомия → открытая операция только как резерв; вмешательство лучше после отграничения (около 4 недель), раньше — при ухудшении.
- Доступ: к скоплению у желудка — эндоскопическое трансмуральное под ЭУЗИ (стент LAMS или два пластиковых); затёки в паракольные каналы и таз — чрескожное забрюшинное (дренаж 8–24 F, при планируемой VARD — не менее 24 F).
- Некрэктомия: прямая эндоскопическая, видеоассистированная забрюшинная (VARD), лапароскопическая; плотно фиксированный некроз насильно не отрывают.
- Псевдокиста: показание — симптомы и осложнения (не размер сам по себе); не ранее 4 недель; метод выбора — эндоскопическое трансмуральное дренирование; исключить псевдоаневризму и кистозную опухоль.
- Внутрибрюшная гипертензия: давление >12 мм рт. ст.; консервативно (декомпрессия желудка и прямой кишки, седация), затем чрескожное дренирование; при >25 мм рт. ст. с новой органной недостаточностью — декомпрессионная лапаротомия без некрэктомии.
- Псевдоаневризма: КТ-ангиография → эмболизация (первая линия); дренирование — только после закрытия.
- Тромбоз воротной или верхней брыжеечной вены: НМГ 3–6 месяцев; изолированный тромбоз селезёночной вены — обычно без антикоагуляции.
- Отключённый проток: трансмуральное дренирование двойными пластиковыми стентами, оставляют надолго; хирургически — дистальная панкреатэктомия или панкреатоеюностомия по Ру.
- Билиарный панкреатит: холангит или нарастающий холестаз — ЭРХПГ; лёгкое течение — холецистэктомия в ту же госпитализацию; при некрозе откладывают до стихания.
Запомнить
- Нельзя начинать вмешательство до формирования стенки при стабильном состоянии; открытая некрэктомия — не первая ступень.
- Не дренировать «кисту» без исключения псевдоаневризмы.
- Профилактические антибиотики и противогрибковые при стерильном некрозе не нужны.