Интенсивная терапия
Пакет «первого часа»: лактат; посевы крови до антибиотика; антибиотик широкого спектра; 30 мл/кг кристаллоидов при гипотензии или лактате ≥4 ммоль/л; вазопрессоры при сохраняющейся гипотензии. Антибиотик — в течение 1 часа при септическом шоке и высокой вероятности сепсиса (каждый час задержки повышает летальность примерно на 1,8 %); при возможном сепсисе без шока — в течение 3 часов после быстрой диагностики (российские рекомендации — в пределах 1 часа от диагноза шока).
- Инфузия: кристаллоиды — первая линия; сбалансированные растворы (Рингера-лактат) предпочтительнее физиологического; крахмалы не применять; альбумин — при больших объёмах кристаллоидов. Стартово 30 мл/кг в первые 3 часа; последующую инфузию определяют динамическими показателями (подъём ног, вариабельность ударного объёма, эхокардиография) и лактатом — недостаточная и избыточная инфузия вредны.
- Вазопрессоры: норадреналин — первая линия (лучше допамина по летальности и аритмиям; можно начинать через надёжный периферический катетер); вазопрессин добавляют при дозе норадреналина 0,25–0,5 мкг/кг/мин (около 0,03 ЕД/мин); адреналин — третья линия. Цель среднего давления — 65 мм рт. ст. (у пожилых 65 лет и старше допустимо 60–65).
- Гидрокортизон — при септическом шоке с сохраняющейся потребностью в вазопрессорах (норадреналин ≥0,25 мкг/кг/мин не менее 4 часов): 200 мг в сутки (50 мг внутривенно каждые 6 часов).
- ОРДС: дыхательный объём 6 мл/кг, давление плато ≤30 см вод. ст., положение на животе при PaO₂/FiO₂ <150.
- Питание: раннее энтеральное (в пределах 72 часов), парентеральное — при невозможности энтерального. Профилактика тромбоза: низкомолекулярный гепарин предпочтительнее нефракционированного. Профилактика стрессовых язв при факторах риска. Гликемия: инсулин при глюкозе ≥180 мг/дл (10 ммоль/л), цель 144–180. Эритроциты: при гемоглобине <7 г/дл (кроме инфаркта миокарда, тяжёлой гипоксемии, кровотечения).
- Ежедневная переоценка: лактат, SOFA, деэскалация антибиотиков; прокальцитонин безопасно сокращает курс на 1–2 суток; курс после адекватной санации около 4–7 суток.
Антибактериальная терапия и деэскалация
Принципы: соответствие источнику и месту приобретения инфекции, учёт риска резистентных организмов, деэскалация, прекращение по прокальцитонину. Схемы — в вопросе 59. Особые ситуации: некротизирующая инфекция — ванкомицин или линезолид + пиперациллин/тазобактам или карбапенем + клиндамицин (антитоксин); госпитальная — карбапенем ± ванкомицин ± эхинокандин; кандидемия — эхинокандин, длительность 14 суток от первого отрицательного посева.
Детоксикация
Основной «метод детоксикации» при хирургическом сепсисе — устранение источника: пока очаг не санирован, он питает системный ответ и шок. К ней относятся дренирование и санация брюшной полости и забрюшинного пространства, дебридмент нежизнеспособных тканей, удаление инфицированных устройств, декомпрессия желчных и мочевых путей, при тяжёлом физиологическом нарушении — damage control с повторными ревизиями. Сопутствующие меры: восстановление перфузии (инфузия, вазопрессоры), контроль гликемии, нутритивная поддержка, респираторная поддержка.
Иммунокоррекция
В статье базы знаний патогенез описывает поздний иммунный паралич (повышенный риск вторичных инфекций), а из лекарственных средств иммуномодулирующего действия приведён гидрокортизон при септическом шоке. Специальные экстракорпоральные методы детоксикации и иммунопрепараты в источнике не рассматриваются — эти разделы ответа требуют дополнения статьи по сепсису новыми материалами, прежде чем их включать в экзаменационный ответ.
Запомнить
- Контроль источника + антибиотик в течение часа + инфузия 30 мл/кг + норадреналин — основа первого часа.
- Крахмалы не применять; норадреналин — первая линия; цель — среднее давление 65 мм рт. ст.