Определение
Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной (параректальной) клетчатки при распространении инфекции из анальных крипт и анальных желёз (в зарубежной литературе — аноректальный, перианальный, перректальный абсцесс). Абсцесс и свищ прямой кишки — две фазы одного (криптогландулярного) процесса: острая (абсцесс) и хроническая (свищ). Вскрытие гнойника лечит острую фазу, но не всегда устраняет источник — воспалённую анальную железу, поэтому у части больных формируется свищ. Болеют чаще мужчины (вдвое чаще женщин) 20–40 лет; самая частая форма — подкожная.
Этиология
- Криптогландулярная причина — 90–97 %: закупорка протока анальной железы с нагноением (запор, твёрдый стул, диарея, анальная травма, инородные тела, натуживание).
- Системные факторы: сахарный диабет (нарушены хемотаксис и фагоцитоз), ожирение, курение, алкоголь, ВИЧ и иммуносупрессия.
- Вторичный парапроктит: болезнь Крона (самая частая вторичная причина; у 2,9 % больных, впервые обратившихся с абсцессом, в дальнейшем диагностируют болезнь Крона), злокачественные опухоли, туберкулёз, актиномикоз, ИППП, лучевой проктит, гидраденит, лейкозы и лимфомы, травма.
- Микрофлора полимикробна: преобладают анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium), из аэробов — E. coli, затем S. aureus, стрептококки, Klebsiella, энтерококки; нередко MRSA.
Патогенез
- Анатомия. Зубчатая линия — на 2 см выше анального края; на её уровне открываются протоки анальных желёз (в среднем 6 на анус, чаще сзади и у мужчин) — внутреннее отверстие большинства свищей. Значительная часть желёз пронизывает внутренний сфинктер и заканчивается в межсфинктерном пространстве — «ворота» инфекции. Внутренний сфинктер (гладкомышечный) даёт 70–85 % тонуса покоя; наружный (поперечнополосатый) — произвольное удержание.
- Клетчаточные пространства: подкожное (перианальное), подслизистое, межсфинктерное, ишиоректальное (самое объёмное; правая и левая половины сообщаются сзади), глубокое позадианальное (путь подковообразного распространения), тазово-прямокишечное (надлеваторное), позадипрямокишечное.
- Криптогландулярная теория: закупорка протока → застой секрета и нагноение → первичный абсцесс (чаще межсфинктерный) → распространение по пути наименьшего сопротивления: книзу — перианальный; через наружный сфинктер в сторону — ишиоректальный; кверху над леватором — надлеваторный; кзади и на обе стороны — подковообразный. Если источник остаётся, воспаление хронизируется, ход эпителизируется — формируется свищ. Закрытая полость с нарастающим давлением гноя объясняет пульсирующую боль.
Классификация
| Форма | Особенности |
|---|---|
| Подкожный (перианальный) | флюктуирующий узел у анального края; самый частый |
| Подслизистый | под слизистой; вскрывают со стороны просвета |
| Межмышечный (межсфинктерный) | скрытый, без наружных признаков |
| Ишиоанальный (ишиоректальный) | крупный; индурация с обеих сторон — подозрение на подковообразную форму |
| Тазово-прямокишечный (надлеваторный) | глубокий, выраженная интоксикация, мало местных признаков |
| Ретроректальный | позади прямой кишки |
| Подковообразный | глубокое позадианальное пространство + ишиоректальные ямки с обеих сторон |
Поверхностные (подкожные, подслизистые) и глубокие (межмышечные, ишиоанальные, тазово-прямокишечные); по циферблату: задний (4–8 часов), передний (10–2), боковой, подковообразный. Свищи по отношению к сфинктеру (Паркс): интра-, транс- и экстрасфинктерные.
Клиническая картина
- Поверхностные формы: пульсирующая боль у ануса, нарастающая при сидении, ходьбе, дефекации; покраснение, отёк, распирание; флюктуирующий узел у анального края; лихорадка возможна. При самопроизвольном вскрытии — гнойное отделяемое и облегчение.
- Глубокие формы: боль в глубине, иррадиирует в промежность, крестец, ягодицы; озноб, лихорадка, слабость; возможна задержка мочи; наружные признаки скудные или отсутствуют.
- Осмотр: промежность при хорошем свете (положение на боку, коленно-локтевое, литотомическое); пальпация — точка максимальной боли, границы инфильтрата; плотная болезненная зона по обе стороны от задней срединной линии — подозрение на подковообразный абсцесс; пальцевое исследование — болезненный выступ в стенке канала (межсфинктерный), «зыбкость» над аноректальным кольцом (надлеваторный); аноскопия; осмотр под анестезией — при скрытых, глубоких, рецидивирующих абсцессах. Поиск внутреннего отверстия при первом абсцессе не обязателен и опасен (ложные ходы).
- Опасные признаки: боль не по статусу, крепитация, пузыри, некроз кожи, быстро нарастающая интоксикация — некротизирующая инфекция (гангрена Фурнье).
Принципы лечения
Лечение — только хирургическое: вскрытие и дренирование в ближайшие часы после постановки диагноза (экстренно — при сепсисе, диабете, иммунодефиците, разлитой флегмоне); антибиотики операцию не заменяют; пункция вместо вскрытия даёт худшие результаты. Всем — проверить глюкозу крови и HbA1c.
Запомнить
- Нельзя зондировать вслепую и откладывать операцию при «стихающей» боли.
- Рецидив, плохое заживление, атипичное течение — исключать болезнь Крона.