Определение
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря, в 90–95 % калькулёзное (камень блокирует пузырный проток). Без своевременного лечения переходит в осложнённые формы. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — боль в верхних отделах живота, диспепсия и другие симптомы, которые сохраняются, возвращаются или впервые появляются после холецистэктомии; собирательный термин (органическая патология + функциональные и внебилиарные причины).
Классификация осложнений острого холецистита
- Деструктивные: гангренозный, эмфизематозный, эмпиема жёлчного пузыря.
- Перфорация с желчным перитонитом, перипузырным абсцессом или свищом (классификация Нимейера: I тип — острая свободная перфорация в брюшную полость; II — подострая, отграниченная, перипузырный абсцесс; III — хроническая, свищ в соседний орган).
- Осложнения из-за камней и протоков: синдром Мириззи, холедохолитиаз и механическая желтуха, острый холангит, билиарный панкреатит.
- Свищи и жёлчнокаменная непроходимость (холецистоэнтеральный свищ, синдром Бувере).
- Сепсис и полиорганная недостаточность.
Токийские критерии (TG18) — тяжесть: I (лёгкая) — воспаление без органной дисфункции; II (среднетяжёлая) — любой из признаков: лейкоцитоз >18×10⁹/л, пальпируемый болезненный инфильтрат в правом подреберье, длительность симптомов >72 часов, выраженное местное воспаление (гангренозный, эмфизематозный, перипузырный абсцесс, желчный перитонит, абсцесс печени); III (тяжёлая) — органная дисфункция (гипотензия с вазопрессорами, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, острое повреждение почек, нарушение функции печени, тромбоцитопения). Морфологически: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный; отдельно — эмфизематозный и эмпиема.
Синдром Мириззи (Чендес): I — сдавление без свища; II — свищ <1/3 окружности общего протока; III — 1/3–2/3; IV — полное разрушение стенки; V — холецистоэнтеральный свищ (Va — без непроходимости, Vb — с жёлчнокаменной непроходимостью). Повреждения протоков: Страсберг A–D (малые) и Бисмут E1–E5 (большие). Острый холангит (TG18): системное воспаление + холестаз + визуализационные признаки; I — лёгкий, II — среднетяжёлый, III — тяжёлый. ПХЭС: ранний (остаточный камень, повреждение протока, утечка жёлчи, неполная операция) и поздний (рецидивные камни, стриктуры, дисфункция сфинктера Одди, рубцы); билиарные и внебилиарные причины.
Этиология и факторы риска
- Острый холецистит и осложнения: камень в шейке или пузырном протоке → застой, повышение давления, ишемия стенки, инфекция; позднее обращение, пожилой возраст, диабет, иммуносупрессия, атеросклероз (гангрена), газообразующие микробы (эмфизематозный).
- Синдром Мириззи: камень в пузырном протоке или кармане Гартмана сдавливает общий печёночный проток.
- Холецистоэнтеральный свищ: длительное течение, камень «пролёживает» стенку пузыря и прорывается в кишку (чаще в двенадцатиперстную).
- Повреждения протоков: общий проток принят за пузырный, воспаление и рубцы, аномалии протоков и сосудов, кровотечение.
- ПХЭС: остаточные и новые камни протока, стриктуры, утечка жёлчи, культя пузырного протока, дисфункция сфинктера Одди, диарея от жёлчных кислот, язва, функциональные расстройства. Факторы риска: женский пол, возраст >60 лет, тревожность и диспепсия до операции.
Патогенез
- Острый холецистит: камень блокирует пузырный проток → растёт давление в пузыре → нарушается кровоток в стенке → воспаление, ишемия, инфекция → катаральная форма, нагноение (эмпиема), гангрена или перфорация (предшественник — чаще гангрена).
- Синдром Мириззи: вклиненный камень вызывает наружное сдавление (или эрозию) общего печёночного протока вплоть до холецистохоледохеального свища; хроническое раздражение повышает риск рака пузыря.
- Жёлчнокаменная непроходимость: камень через холецистоэнтеральный свищ попадает в кишку, застревает чаще в подвздошной (реже в привратнике — синдром Бувере).
- Холангит: обструкция → застой жёлчи → инфицирование жёлчи под давлением → бактериемия, сепсис.
- Анатомия: гепатоцистический (Кало) треугольник ограничен пузырным протоком, общим печёночным протоком и нижней поверхностью печени; в нём проходит пузырная артерия. Аномалии (низкое впадение, правый секторальный проток в пузырный, короткий пузырный проток, нетипичные артерии) нередки — поэтому важны «критический взгляд» и холангиография.
Запомнить
- Холангит — не осложнение пузыря, а отдельная инфекция протоков.
- Главная причина тяжёлых повреждений протоков — принять расширенный общий проток за пузырный.