Классификация
- По типу нарушения: неконъюгированная (надпечёночная; нарушение захвата и конъюгации) и конъюгированная (гепатоцеллюлярная, холестатическая внутри- и внепечёночная; наследственная). Холестаз по длительности: острый и хронический (>6 месяцев).
- Паттерны ферментов (R-фактор): R = (АЛТ ÷ верхняя граница АЛТ) ÷ (ЩФ ÷ верхняя граница ЩФ) (ГГТ вместо ЩФ подставлять нельзя).
| Паттерн | R | Причины |
|---|---|---|
| Гепатоцеллюлярный | >5 | вирусный и аутоиммунный гепатиты, лекарства, ишемический гепатит, болезнь Вильсона, метаболическая жировая болезнь |
| Холестатический | <2 | холедохолитиаз, опухоли желчных путей, первичный билиарный и склерозирующий холангит, лекарства, инфильтративные болезни |
| Смешанный | 2–5 | лекарства, алкогольный гепатит, острые вирусные гепатиты, внепечёночная обструкция |
| Изолированная гипербилирубинемия | — | синдром Жильбера, гемолиз, синдромы Дабина–Джонсона и Ротора, сепсис |
- Острый холангит (Токийские рекомендации 2018): III (тяжёлая) — дисфункция ≥1 органа (гипотензия, нарушение сознания, PaO₂/FiO₂ <300, креатинин >2 мг/дл, МНО >1,5, тромбоциты <100); II (средняя) — любые два: лейкоциты >12 или <4, температура ≥39 °C, возраст ≥75 лет, билирубин ≥5 мг/дл, гипоальбуминемия; I — не соответствует II и III.
Диагностика
- Лабораторно:
| Показатель | Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая |
|---|---|---|---|
| Билирубин | ↑ непрямой | ↑ смешанный или прямой | ↑ прямой |
| АЛТ, АСТ | норма | ↑↑↑ | норма или ↑ |
| ЩФ, ГГТ | норма | ↑ умеренно | ↑↑↑ |
| Моча | билирубина нет, уробилиноген ↑ | варьирует | тёмная, билирубин положителен |
| Кал | окрашен | варьирует | ахоличный |
| Другие | ↓ гаптоглобин, ↑ ЛДГ, ретикулоциты ↑ | ↓ альбумин, ↑ МНО | ↑ МНО (дефицит витамина К) |
Билирубин в моче по тест-полоске = конъюгированная гипербилирубинемия; АСТ:АЛТ ≥2 — алкогольная болезнь печени; трансаминазы >10 000 Ед/л — практически ишемический гепатит и отравления (парацетамол); при гемолизе и синдроме Жильбера билирубин редко >5–6 мг/дл; антимитохондриальные антитела — первичный билиарный холангит (>90–95 %).
- Визуализация ступенчато: 1 — УЗИ (расширение протоков, камни, образования; плохо видит дистальный холедох); 2 — КТ с контрастом (опухоли, стадирование); 3 — МРХПГ (камни холедоха, стриктуры; метод выбора при первичном склерозирующем холангите и у беременных); 4 — ЭУЗИ (камни <4 мм, опухоли поджелудочной железы <2 см, биопсия); 5 — ЭРХПГ — лечебный метод, не диагностический (панкреатит 3–5 %, кровотечение около 2 %, холангит около 1 %); 6 — чрескожная чреспечёночная холангиография и холангиостомия (когда ЭРХПГ невозможна, воротная обструкция). Если нет однозначных показаний к эндоскопическому вмешательству — МРХПГ или ЭУЗИ, а не ЭРХПГ; если обструкции нет — поиск внутрипечёночных причин.
- Холедохолитиаз (ASGE 2019): высокий риск (камень на визуализации; холангит; билирубин >4 мг/дл и расширенный проток) — ЭРХПГ; промежуточный (изменённые пробы, возраст >55 лет, расширенный проток) — МРХПГ, ЭУЗИ, интраоперационная холангиография; низкий — холецистэктомия ± холангиография.
Дифференциальная диагностика
Механическая желтуха: холедохолитиаз (боль, холангит, панкреатит); рак головки поджелудочной железы (безболевая желтуха, потеря массы, зуд, симптом Курвуазье, «симптом двойного протока»); холангиокарцинома (дистальная — «обрыв» холедоха; воротная — опухоль Клацкина); рак фатерова соска; доброкачественные стриктуры (после операций, хронический панкреатит, склерозирующий холангит, IgG4-холангит); синдром Мириззи; паразиты (аскариды, описторхоз, фасциолёз); внутрипечёночный холестаз (протоки не расширены).
Другие желтухи: гемолиз (ретикулоциты, ЛДГ ↑, гаптоглобин ↓, проба Кумбса); синдром Жильбера (непрямой <6 мг/дл, усиливается при голодании, лечения не требует; 3–10 % населения); Криглера–Найяра I типа (непрямой 20–50 мг/дл, не отвечает на фенобарбитал; фототерапия, трансплантация) и II типа (6–20 мг/дл, отвечает); Дабина–Джонсона и Ротора (прямой 2–5 мг/дл, прогноз отличный); острые вирусные гепатиты (АЛТ >10 норм), алкогольный гепатит (АСТ:АЛТ >1,5–2, билирубин >3 мг/дл), лекарственное поражение (диагноз исключения; амоксициллин/клавуланат самый частый), аутоиммунный гепатит (женщины, IgG ↑, ANA, SMA), болезнь Вильсона (церулоплазмин <20 мг/дл, кольца Кайзера–Флейшера), гемохроматоз, ишемический гепатит; первичный билиарный холангит (женщины 40–70 лет, AMA), первичный склерозирующий холангит (воспалительные заболевания кишечника в 50–80 %, МРХПГ), холестаз беременных (III триместр, зуд), сепсис (билирубин обычно <5 мг/дл).
Желтуха новорождённых: физиологическая (после 24 часов, пик на 4–5 день, исчезает за 2 недели); патологическая (в первые 24 часа, быстрый рост, >2 недель; ABO- или резус-несовместимость, дефицит Г6ФД, сепсис); прямой билирубин >1 мг/дл всегда патологичен — искать билиарную атрезию.
Лечение
Стабильность и холангит: — температура, давление, сознание; триада Шарко; степень по TG18.
Холангит → антибиотики без промедления + декомпрессия: — I степень — антибиотики (дренирование, если нет улучшения за 24 часа); II — раннее (до 72 часов); III — неотложное после стабилизации (до 24 часов).
Лабораторные данные: — фракционирование, паттерн ферментов, коагулограмма, креатинин; витамин К парентерально при удлинённом МНО; гидратация.
УЗИ → МРХПГ или КТ → уровень и причина обструкции.
Камень холедоха — → стратификация риска; ЭРХПГ со сфинктеротомией или одноэтапная лапароскопическая ревизия холедоха + холецистэктомия.
Злокачественная обструкция: — резектабельная — сразу операция (без рутинного дренирования); дренирование — при холангите, билирубине >14,6 мг/дл, неоадъювантной терапии, отсрочке операции >2 недель, воротной обструкции с малым остатком печени; нерезектабельная — паллиативное стентирование.
Доброкачественные стриктуры, повреждения протоков, синдром Мириззи — → билиодигестивные анастомозы или пластика по типу поражения.
- Острый холангит: антибиотики (I степень — амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон + метронидазол; II–III — пиперациллин/тазобактам или карбапенем) 4–7 суток после контроля источника; дренирование — ЭРХПГ (первая линия), чрескожное — при неудаче.
- Предоперационное дренирование рутинно не рекомендуется при резектабельном раке головки поджелудочной железы; показано при холангите, билирубине >14,6 мг/дл, неоадъювантной терапии, отсрочке операции >2 недель, воротной обструкции с остатком печени <50 %; предпочтителен металлический саморасширяющийся стент (непокрытый — только после морфологического подтверждения).
- Хирургическое лечение: холедохолитиаз — ЭРХПГ или одноэтапная лапароскопическая холедохолитотомия + холецистэктомия (открытая холедохолитотомия с Т-образным дренажом — при сложных камнях); билиодигестивные анастомозы (гепатикоеюностомия по Ру, холедоходуоденостомия) — стриктуры, повреждения протоков, синдром Мириззи II типа; панкреатодуоденальная резекция (Уиппл) — резектабельный рак головки поджелудочной железы, дистальная холангиокарцинома, периампулярный рак; паллиатив — эндоскопическое стентирование (декомпрессия >90 %, меньше 30-дневной летальности, чем при хирургическом обходе), хирургический обход при неудаче.
- Коррекция коагулопатии и почек: фитоменадион 10 мг парентерально (если МНО не корригируется — вероятна истинная печёночная недостаточность; плазма — временная мера); гидратация, избегание нефротоксинов, ранняя декомпрессия (острое повреждение почек у 8–10 % оперированных).
- Зуд: отмена холестатических препаратов; урсодезоксихолевая кислота при первичных холестатических заболеваниях.
Запомнить
- Ошибки: не фракционировать билирубин; считать изолированное повышение ЩФ печёночным без ГГТ; рутинное стентирование при резектабельном раке; ЭРХПГ как диагностический метод; промедление с декомпрессией при тяжёлом холангите; удлинённое МНО принять за печёночную недостаточность без пробы с витамином К.