Диагностика
- Осмотр стоя в тёплом освещённом помещении (бедро, голень, таз, живот): класс CEAP, отёк (питтинг, симметрия; симптом Стеммера — признак лимфедемы), подвижность голеностопа и функция икроножной помпы, состояние кожи, язвы (размер, глубина, края, отделяемое, инфекция).
- Дуплексное сканирование стоя — метод выбора; лёжа даёт ложные результаты. Патологический рефлюкс: более 500 мс — подкожные стволы, берцовые, глубокая вена бедра, перфорантные; более 1000 мс — общая бедренная, бедренная, подколенная. Патологический перфорант: ток ≥500 мс при диаметре ≥3,5 мм под язвой (C5–C6).
- ЛПИ обязателен при язве: 0,9 и менее — артериальная болезнь; 0,5 и менее — критическая ишемия; более 1,4 — несжимаемые артерии (пальце-плечевой индекс).
- КТ- и МР-венография, внутрисосудистое УЗИ — при подозрении на подвздошно-кавальную обструкцию (ПТС, синдром Мея–Тёрнера); плетизмография — при неинформативном дуплексе; биопсия язвы — при необычном виде или отсутствии заживления (исключить рак, васкулит).
Дифференциальная диагностика
| Состояние | Отличия |
|---|---|
| Артериальная или смешанная язва | снижены пульсы и ЛПИ, боль в покое, язва на пальцах и стопе |
| Диабетическая нейропатическая язва | подошвенная поверхность, нейропатия |
| Лимфедема | симптом Стеммера, отёк тыла стопы, без варикоза |
| Отёки при сердечной, почечной недостаточности, гипоальбуминемии, лекарствах | двусторонние, системные признаки |
| Липедема | симметрично, стопы щадятся |
| Васкулит, пиодермия, рак кожи | необычный вид, биопсия |
| Острый тромбоз глубоких вен | внезапный отёк, дуплекс |
| Целлюлит, дерматит | воспалительные признаки, лихорадка |
Лечение
- Компрессия — основа: 20–30 мм рт. ст. при C2–C3; 30–40 мм рт. ст. при C4–C6, язве, ПТС. Перед назначением — ЛПИ: ниже 0,5 — противопоказана; 0,5–0,8 — модифицированная под контролем. Главная причина неудач — несоблюдение режима (заживление язв около 97 % у приверженных и около 55 % у неприверженных).
- Образ жизни: ходьба, упражнения для голеностопа, снижение массы, подъём ног.
- Флеботропные препараты (микронизированная очищенная флавоноидная фракция 1000 мг/сут, сулодексид, пентоксифиллин при язве) — вспомогательно, при симптомах, до и после вмешательства.
- Устранение рефлюкса: при симптомном осевом рефлюксе эндовенозная термическая абляция (лазерная, радиочастотная) предпочтительнее длительной компрессии; пробный трёхмесячный курс компрессии не требуется. Перфорантные вены лечат селективно (только патологические под язвой).
- Венозная язва: исключить артериальный компонент и рак → компрессия 30–40 мм рт. ст. → местный уход (очищение, неадгезивные повязки) → ранняя абляция (в первые недели) → флеботропные препараты; антибиотики системно — по клинике инфекции, не по «колонизации». Если за 4 недели площадь не уменьшилась на 20–40 % — пересмотреть тактику; за 12 недель не зажила — исключать другую причину (язва Марджолена).
- Профилактика рецидива язвы: пожизненная компрессия (25–35 или 30–40 мм рт. ст.), устранение рефлюкса, обучение больного.
- ПТС: компрессия 30–40 мм рт. ст., при подвздошно-бедренной обструкции — венопластика и стентирование, затем (при необходимости) коррекция рефлюкса.
- Диуретики — только при объёмной перегрузке.
Запомнить
- Нельзя ставить компрессию без ЛПИ.
- Единый порог рефлюкса 500 мс неверен: для общей бедренной, бедренной и подколенной вен — 1 с.
- При ПТС сначала устраняют подвздошную обструкцию, потом рефлюкс.