Заболевания прямой кишки. Анальная трещина. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды хирургических вмешательств.

Диагностика

Диагноз клинический (достаточно осмотра); дополнительные методы — для исключения вторичных причин.

Метод	Когда
Осмотр с разведением ягодиц	всегда — диагноз типичной трещины
Осмотр под анестезией	боль мешает осмотру; сомнительная картина; атипичная трещина
Биопсия	любая внесрединная (атипичная) трещина — исключить болезнь Крона, опухоль, инфекцию
Сигмоидоскопия, колоноскопия	кровотечение, тревожные симптомы, подозрение на ВЗК, просроченный скрининг
МРТ малого таза, трансректальное УЗИ	подозрение на перианальный сепсис, рак
ВИЧ, сифилис, мазки	подозрение на инфекцию

Дифференциальная диагностика

Состояние	На что обратить внимание
Геморрой	безболезненное кровотечение и выпадение узлов; боль — только при тромбозе
Болезнь Крона (перианальная)	боковые, множественные, глубокие язвы; свищи, кожные выросты; кишечные симптомы
Рак анального канала	плотная язва с валиком, не заживает, вне срединной линии — биопсия
Инфекции (сифилис, герпес, ВИЧ-язвы, туберкулёз)	множественные поражения, лимфоузлы
Острый парапроктит, свищ	отёк, гиперемия, гнойное отделяемое
Дерматозы	зуд, поражение кожи вокруг ануса

Лечение

Общие меры всем: клетчатка 25–30 г/сут и вода, сидячие ванны, избегать опиоидов; только это излечивает около половины острых трещин.
Топические блокаторы кальциевых каналов 8 недель (дилтиазем 2 % ×3, нифедипин 0,3 % ×2); нитроглицерин 0,2–0,4 % ×2 — хуже переносится; продление курса нитроглицерина >8 недель заживление не повышает; если симптомы улучшились, но трещина не заросла — ещё до 8 недель. Местные анестетики уменьшают боль, на заживление не влияют.
Ботулотоксин А 50–100 ЕД — при неэффективности топической терапии; транзиторное недержание около 5 %.

Показания к хирургическому лечению

Хроническая трещина, резистентная к консервативному лечению (после полного 8-недельного курса): российские рекомендации — операция, направленная на расслабление внутреннего сфинктера; выздоровление при адекватном вмешательстве — 98–100 %, реабилитация 1–3 месяца, возможна в дневном стационаре.
Сфинктеротомию не делают или делают с большой осторожностью у женщин с акушерской травмой или после родов, при прежнем недержании или повреждении сфинктера, прежних аноректальных операциях, болезни Крона (предпочтительны ботулотоксин и анокожный лоскут).

Виды хирургических вмешательств

Латеральная внутренняя сфинктеротомия (ЛВС) — операция выбора при хронической трещине без исходного недержания; заживление 88–100 %. Открытая и закрытая техники дают равный результат (закрытая — несколько меньше недержания и боли). Дозированная (tailored) — внутренний сфинктер рассекают до апекса трещины, а не до зубчатой линии: заживление то же, недержание реже; пересечение более 25 % длины сфинктера — больше недержания. Осложнения: недержание газов или стула (8–30 % — зависит от срока наблюдения и определения), раневые (кровотечение, абсцесс, свищ) около 3 %, рецидив.
Фиссурэктомия (иссечение трещины), нередко с ботулотоксином 100 ЕД — заживление около 95 %.
Анопластика (V-Y, анокожный лоскут) — сфинктер-сохраняющая альтернатива при высоком риске недержания: заживление 81–100 %, недержание 0–6 %.
Атипичная трещина: биопсия, осмотр под анестезией, лечение основного заболевания; при болезни Крона сначала оптимизируют противовоспалительную терапию.