Анатомия селезёнки
- Положение и форма: левое подреберье между дном желудка и диафрагмой, проекция на IX–XI рёбра, длина до 12 см; две поверхности — выпуклая диафрагмальная и вогнутая висцеральная (с воротами); контакт с дном желудка, хвостом поджелудочной железы, верхним полюсом левой почки, селезёночным изгибом ободочной кишки. Капсула покрыта брюшиной, кроме ворот.
- Связки (хирург их рассекает): желудочно-селезёночная (короткие желудочные и левые желудочно-сальниковые сосуды — перевязывают); селезёночно-почечная (селезёночные сосуды и хвост поджелудочной железы — главная опасная зона); диафрагмально-ободочная (поддерживает нижний полюс); вспомогательные складки. Врождённая слабость связок — «блуждающая» селезёнка.
- Кровоснабжение: селезёночная артерия — самая крупная ветвь чревного ствола, идёт по верхнему краю поджелудочной железы; типы — магистральный (длинный ствол, узкие ворота) и рассыпной (короткий ствол, широкие ворота); доли и сегменты разделены бессосудистыми плоскостями (основа резекции и парциальной спленэктомии). Селезёночная вена идёт ниже и кзади, сливаясь с верхней брыжеечной, образует воротную вену → после операций возможен тромбоз воротной системы. Хвост поджелудочной железы почти всегда касается ворот — его нужно защитить при перевязке сосудов (иначе панкреатический свищ).
- Добавочные селезёнки — у каждого пятого–десятого, чаще в области ворот; при гематологических операциях (ИТП) их ищут и удаляют.
- Функции: белая пульпа — иммунный ответ; красная — фильтрация крови, удаление повреждённых эритроцитов; депо тромбоцитов; около 5 % сердечного выброса. После удаления — риск инфекций с инкапсулированными микробами (пневмококк, менингококк, H. influenzae b), реактивный тромбоцитоз и тромбозы.
Классификация
Травма по AAST (2018):
| Степень | Признаки по КТ |
|---|---|
| I | подкапсульная гематома <10 %; разрыв капсулы <1 см |
| II | подкапсульная гематома 10–50 %; внутрипаренхиматозная <5 см; разрыв 1–3 см |
| III | подкапсульная гематома >50 % или с разрывом; внутрипаренхиматозная ≥5 см; разрыв >3 см или с трабекулярными сосудами |
| IV | повреждение сегментарных или воротных сосудов с деваскуляризацией >25 %; любая псевдоаневризма или артериовенозная фистула; активное кровотечение в пределах капсулы |
| V | размозжённая селезёнка; воротное повреждение с деваскуляризацией; активное кровотечение за пределы селезёнки |
WSES: I — стабилен, AAST I–II; II — стабилен, AAST III; III — стабилен, AAST IV–V; IV — нестабилен, любая степень (операция).
Заболевания: кисты (паразитарные — эхинококкоз; истинные; ложные), абсцесс, инфаркт, аневризмы и псевдоаневризмы селезёночной артерии, блуждающая селезёнка и заворот, опухоли (гемангиома, гамартома, лимфангиома; лимфома, ангиосаркома, метастазы), гиперспленизм, спонтанный разрыв.
Этиология
| Состояние | Причины |
|---|---|
| Травма | закрытая (дорожная, падение, удар в левое подреберье, переломы нижних левых рёбер), проникающая, ятрогенная |
| Спонтанный разрыв | инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, малярия, лимфома, лейкоз, антикоагулянты, спленомегалия |
| Абсцесс | гематогенный занос (эндокардит), иммунодефицит, диабет, гемобластозы, инфаркт, эмболизация |
| Инфаркт | эмболия при фибрилляции предсердий, эндокардите, механических клапанах; миелопролиферативные болезни, серповидноклеточная анемия, антифосфолипидный синдром |
| Аневризма селезёночной артерии | атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, портальная гипертензия, панкреатит, беременность, трансплантация печени |
| Блуждающая селезёнка | врождённая слабость связок, беременность |
| Гиперспленизм | цирроз и портальная гипертензия, гемолитические анемии, лимфопролиферативные болезни |
Диагностика
- FAST — гемоперитонеум у нестабильного больного (степень не определяет). КТ с внутривенным контрастом — стандарт для стабильного больного: степень AAST, «бласт» (активное кровотечение), псевдоаневризма, артериовенозные фистулы, сопутствующие повреждения. УЗИ и УЗИ с контрастом — кисты, абсцессы, динамика (у детей — повторные УЗИ через 8–12, 16–24 и 36–48 часов); МРТ — характер образований; ангиография — диагностика и эмболизация; ПЭТ/КТ — лимфомы; сцинтиграфия с мечеными эритроцитами — добавочная ткань.
- Лабораторно: гемоглобин и гематокрит в динамике, группа крови, коагулограмма, лактат.
- Осмотр: вздутие, ссадины и кровоподтёки в левом подреберье, переломы нижних рёбер; перкуссия пространства Траубе и симптом Кастелла; пальпация от правой подвздошной области к левой рёберной дуге на вдохе (орган должен увеличиться примерно вдвое, чтобы выйти из-под рёберной дуги).
- Дифференциальный диагноз: повреждение почки, поджелудочной железы, печени, диафрагмы, полых органов; переломы рёбер; острый панкреатит, перфорация язвы, холецистит; инфаркт миокарда, нижнедолевая пневмония слева; киста, опухоль, абсцесс; заворот желудка; эхинококкоз.
Запомнить
- Тактику при травме определяют гемодинамика и степень повреждения.
- Беречь хвост поджелудочной железы при спленэктомии — самая частая ошибка.