Анатомия средостения
Средостение делят на этажи: верхнее (выше уровня грудинного угла и бифуркации трахеи: дуга аорты и её ветви, трахея, верхний отдел пищевода, вилочковая железа) и нижнее — переднее (между грудиной и перикардом), среднее (перикард, сердце, крупные сосуды, бифуркация трахеи, главные бронхи) и заднее (пищевод, нисходящая аорта, непарная вена, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы). Клетчатка рыхлая и не ограничивает инфекцию — гной быстро распространяется.
Классификация и этиология заболеваний средостения
Медиастинит — воспаление клетчатки и структур средостения, почти всегда инфекционное. Клинические формы:
- Постстернотомический (послеоперационный) — глубокая стернальная раневая инфекция после срединной стернотомии (около 1 %; чаще кардиохирургия).
- Нисходящий некротизирующий — инфекция зубов, глотки, шеи опускается в средостение по фасциальным пространствам.
- При перфорации пищевода — инструментальный разрыв, синдром Бурхаве (спонтанный при рвоте), травма, инородное тело, опухоль.
- Хронический фиброзирующий (склерозирующий) — редкое прогрессирующее разрастание плотной фиброзной ткани (гистоплазмоз, туберкулёз, IgG4-связанные формы).
Отечественная классификация острого медиастинита: по этиологии (раневой, перфоративный, послеоперационный); по локализации (передний, задний; верхний и нижний этажи); по течению (острый, хронический); по распространённости (ограниченный, разлитой, тотальный); по фазе — инфильтрат, флегмона, абсцесс.
Постстернотомический (Эль-Окли и Райт): I — в течение 2 недель, без факторов риска; II — через 2–6 недель, без факторов риска; IIIA и IIIB — те же сроки при наличии факторов риска; IVA и IVB — после одной или нескольких неудачных попыток лечения; V — первое проявление позднее 6 недель. Нисходящий (Эндо): I — верхнее средостение выше карины (шейное дренирование); IIA — диффузный передний ниже карины (шейный + субксифоидальный или стернотомный доступ); IIB — диффузный задний ниже карины (шейный + трансторакальный).
Факторы риска и пути инфекции:
- Постстернотомический: диабет, ожирение, ХОБЛ и курение, почечная недостаточность, кортикостероиды, возраст >65 лет, повторная стернотомия, забор обеих внутренних грудных артерий, длительное искусственное кровообращение, костный воск, послеоперационная гипергликемия. Механизмы: несостоятельность грудины (чаще коагулазонегативные стафилококки), периоперационная контаминация (чаще S. aureus), вторичное распространение.
- Нисходящий: одонтогенные и глоточные очаги (кариозные нижние моляры, перитонзиллярный и заглоточный абсцессы, флегмона дна полости рта); диабет, иммуносупрессия. Три пути с шеи: ретровисцеральный → «опасное пространство» → заднее средостение (самый частый, около 70 %); периваскулярный (влагалище сонной артерии, около 12 % — эрозия сосудов); претрахеальный (к переднему средостению, около 8 %). Флора смешанная аэробно-анаэробная.
- Перфорация пищевода (синдром Бурхаве): продольный разрыв по левой заднебоковой стенке дистального отдела (2–3 см выше кардии); желудочный сок и бактерии → химическое, затем бактериальное воспаление с некрозом.
Клиника основных заболеваний
- Постстернотомический: лихорадка, боль в груди, нестабильность грудины («щелчок» при пальпации), гнойное отделяемое из раны, покраснение и расхождение краёв; типично через 2–3 недели после операции, нередко дома.
- Нисходящий: тяжёлая одонтогенная или глоточная инфекция, отёк и покраснение шеи, тризм, боль и затруднение при глотании, подкожная эмфизема (крепитация) на шее и груди, лихорадка, нарастающая дыхательная недостаточность, сепсис и шок.
- Перфорация пищевода: триада Маклера (рвота, загрудинная боль, подкожная эмфизема) — у меньшинства; чаще боль в шее, груди, эпигастрии, лихорадка, одышка, эмфизема; маски — инфаркт, перикардит, пневмоторакс, эмпиема. Сильная боль в груди после рвоты или эндоскопии + лихорадка + эмфизема — перфорация, пока не доказано обратное.
- Отечественная клиника: передний медиастинит — боль за грудиной; задний — в межлопаточной области или надчревье; интенсивная боль усиливается при глотании и при запрокидывании головы (симптом Герке).
- Хронический фиброзирующий: кашель, одышка, повторные пневмонии, кровохарканье, синдром верхней полой вены, лёгочная гипертензия, дисфагия.
Диагностика
- Анализы: общий анализ крови, СРБ и прокальцитонин, глюкоза, креатинин, лактат, посев крови и медиастинального содержимого. СРБ — единственный клинический маркёр, независимо связанный с инфекционным медиастинитом после стернотомии.
- КТ — метод выбора: уплотнение клетчатки, газ, жидкостные скопления, расхождение грудины, выпоты. До 14 суток после операции нормальные изменения имитируют инфекцию; при нисходящей форме — непрерывная контрастная КТ шеи и грудной клетки. При подозрении на перфорацию пищевода — КТ-эзофагография с водорастворимым контрастом (барий не применяют); рентгенограмма малочувствительна. Шкала тяжести перфорации — Питтсбургская (PSS).
- Хронический: контрастная КТ, ПЭТ/КТ, серология на гистоплазмоз, IgG4; биопсия для исключения злокачественности.
- Дифференциальный диагноз: нормальные послеоперационные изменения; поверхностная раневая инфекция (грудина стабильна); инфаркт миокарда, перикардит; эмпиема плевры, пневмоторакс; опухоли средостения (лимфома); саркоидоз, туберкулёз.
Запомнить
- Нисходящий медиастинит ниже карины требует шейно-грудного доступа; одного шейного дренирования недостаточно.
- После стернотомии КТ в первые 14 суток малоспецифична.