Определение и классификация
Дивертикул — выпячивание стенки полого органа; в толстой кишке чаще ложные (слизистая через дефекты мышечного слоя). Дивертикулёз — дивертикулы без симптомов (лечения не требует). Дивертикулярная болезнь — дивертикулы с симптомами или осложнениями (симптомы развиваются у 20–25 % носителей). Острый дивертикулит — воспаление дивертикула; около 85 % эпизодов неосложнённые. Осложнённый — абсцесс, флегмона, свищ, стриктура или обструкция, свободная перфорация. Главное для хирурга — различить неосложнённый и осложнённый дивертикулит.
Российская классификация (Ассоциация колопроктологов, 2014): бессимптомная форма; неосложнённая (боль, нарушения стула, без воспаления); осложнённая — острые (дивертикулит, паракишечный инфильтрат, перфорация, абсцесс, перитонит) и хронические (хронический дивертикулит, стеноз, свищ, рецидивирующее кровотечение).
Hinchey (при перфорации):
| Стадия | Описание |
|---|---|
| I | перикишечный (мезентериальный) абсцесс или инфильтрат |
| II | отдалённый абсцесс (тазовый, забрюшинный) |
| III | диффузный гнойный перитонит |
| IV | диффузный каловый перитонит |
Модифицированная классификация по КТ добавляет стадии 0 (лёгкое воспаление) и Ia (утолщение стенки, перикишечная флегмона без абсцесса). Формальная стадия не предсказывает окончательно потребность в операции.
Диагностика
- Клиника: боль в левой подвздошной области, вздутие, нерегулярный стул (при неосложнённой болезни боль не связана с дефекацией); острый дивертикулит — боль в левом нижнем квадранте, лихорадка, лейкоцитоз; перфорация — внезапная сильная разлитая боль, перитонит, сепсис; кровотечение — безболевое; хронические осложнения — эпизоды непроходимости (стеноз), пневматурия и фекалурия (коловезикальный свищ). Тревожные признаки: нарастающая боль, перитонеальные симптомы, лихорадка >38,5 °C, нарастающий лейкоцитоз, сепсис.
- КТ с контрастированием (органы брюшной полости и малый таз) — метод выбора: локализует перфорацию, абсцесс, свищ, стеноз, исключает другие диагнозы. УЗИ и МРТ — когда КТ недоступна. СРБ, общий анализ крови.
- Колоноскопию в острой фазе не делают (риск перфорации). Колоноскопия через 6–8 недель — всегда после осложнённого дивертикулита; после первого неосложнённого — по показаниям (тревожные симптомы, нет качественной колоноскопии за год): исключить рак (рак выявляют у 1,6 % после эпизода, после осложнённого — риск в 6 раз выше). При кровотечении — колоноскопия с возможностью гемостаза.
- Факторы риска прогрессирования: симптомы более 5 суток, рвота, СРБ >140 мг/л, лейкоциты >13,5×10⁹/л, скопление жидкости или протяжённый воспалённый сегмент на КТ.
- Дифференциальный диагноз: колоректальный рак; воспалительные заболевания кишечника; синдром раздражённого кишечника (боль связана с дефекацией); мекелев дивертикул.
Лечение
- Бессимптомный дивертикулёз: клетчатка, образ жизни. Симптомная неосложнённая: клетчатка ≥25 г/сут, рифаксимин 400 мг ×2 7 суток (циклами), месалазин, спазмолитики (пинавертия бромид, мебеверин).
- Острый неосложнённый дивертикулит: антибиотики — выборочно; у отобранных (иммунокомпетентные, без сепсиса, без осложнений на КТ, способные пить) — амбулаторно без антибиотиков, оценка через 7 суток. Антибиотики показаны: цирроз, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, плохо контролируемый диабет, возраст >80 лет, иммуносупрессия, беременность, сепсис (амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин + метронидазол 4–7 суток; в стационаре — цефтриаксон + метронидазол или ампициллин/сульбактам).
- Паракишечный инфильтрат и малый абсцесс (до 3 см): антибиотики, покой кишечника. Абсцесс >3–4 см: чрескожное дренирование под УЗИ или КТ + антибиотики; при неудаче — резекция.
- Свободная перфорация, перитонит, сепсис — срочная операция: операция Гартмана (нестабильный больной, каловый перитонит; более 30 % остаются со стомой навсегда) или резекция с первичным анастомозом (± защитная илеостома; у стабильных отобранных больных всё чаще). Лапароскопический лаваж допустим только при гнойном перитоните без перфорации кишки, результаты противоречивы; российские рекомендации лаваж не рекомендуют. Принципы: удалять воспалённый утолщённый сегмент, анастомоз — между неутолщёнными участками без дивертикулов.
- Кровотечение: отмена НПВС, антикоагулянтов, антиагрегантов; эндоскопический гемостаз → ангиография и эмболизация → резекция.
- Показания к плановой резекции: все свищи (коловезикальный — самый частый; самостоятельно не закрываются), стеноз со значимой обструкцией, хронический дивертикулит с деструктивными изменениями; «тлеющий» дивертикулит (симптомы >3 месяцев), частые рецидивы (≥3 за 2 года), иммуносупрессия — индивидуально, по качеству жизни, а не по числу эпизодов; плановая резекция не показана автоматически после одного осложнённого эпизода. Стентирование доброкачественной стриктуры не рекомендуется.
Запомнить
- Антибиотики не всем с неосложнённым дивертикулитом.
- Не делать колоноскопию в острой фазе; не пропускать рак — колоноскопия через 6–8 недель.
- Месалазин для профилактики рецидива дивертикулита не рекомендуется.