Осложнения острого холецистита. Иные осложнения острого холецистита. Определение, этиология, клиника, диагностика, лечение.

Острый холангит

Определение: отдельная инфекция протоков (не осложнение пузыря): обструкция → застой жёлчи → инфицирование под давлением → бактериемия.
Этиология: камни протоков, стриктуры, опухоли.
Клиника: триада Шарко (лихорадка, боль в правом подреберье, желтуха); пентада Рейнольдса — + гипотензия и спутанность сознания.
Диагностика (TG18): системное воспаление + холестаз + визуализация (расширение протоков, камень, стриктура); тяжесть: I — лёгкий (отвечает на антибиотики), II — среднетяжёлый (≥2 из: лейкоцитоз или лейкопения, лихорадка ≥39 °C, возраст ≥75 лет, билирубин ≥5 мг/дл, гипоальбуминемия), III — органная дисфункция.
Лечение — антибиотики, инфузия и своевременная декомпрессия протоков: I степень — антибиотики и инфузия, дренирование при отсутствии улучшения за 24 часа; II — раннее дренирование; III — органная поддержка и экстренное дренирование после стабилизации. Способ: ЭРХПГ (удаление камней, сфинктеротомия, стент) — первая линия; чрескожное чреспечёночное дренирование — при изменённой анатомии (Бильрот II, Ру), неудаче ЭРХПГ, внутрипечёночных камнях. Антибиотики 4–7 суток после адекватной декомпрессии (цефтриаксон ± метронидазол, пиперациллин/тазобактам, карбапенем).

Холедохолитиаз и механическая желтуха

Колика, желтуха, тёмная моча, светлый кал, повышение билирубина, ЩФ, ГГТ, расширение протока; УЗИ малоинформативно — МРХПГ, ЭРХПГ, интраоперационная холангиография.
Лечение: двухэтапное (ЭПСТ + санация протока → холецистэктомия) или одноэтапное (холецистэктомия + ревизия протока); эффективность сопоставима. Перед ЭРХПГ при среднем риске лучше подтвердить камень (МРХПГ, ЭУЗИ).

Синдром Мириззи

Определение: камень в пузырном протоке или кармане Гартмана сдавливает общий печёночный проток (вплоть до холецистохоледохеального свища).
Клиника: механическая желтуха, боль в правом подреберье, холангит; может имитировать опухоль.
Диагностика: дооперационно — МРХПГ; резко повышает риск повреждения протоков.
Лечение: операция по типу (Чендес I — холецистэктомия; II–III — + пластика протока; IV — гепатикоеюноанастомоз по Ру).

Холецистоэнтеральный свищ, жёлчнокаменная непроходимость, синдром Бувере

Свищ иногда бессимптомен; непроходимость — схваткообразная боль, рвота, вздутие, задержка стула, триада Риглера (газ в жёлчных путях, тонкокишечная непроходимость, эктопический камень). Лечение: энтеролитотомия; холецистэктомия и закрытие свища — одномоментно или позже. Синдром Бувере (камень в привратнике) — дуодено- или гастротомия.

Ятрогенные повреждения жёлчных протоков

Как возникают: подтянутый кверху общий проток принят за пузырный; воспалительные рубцы; аберрантные протоки и артерии.
Профилактика: «критический взгляд», холангиография при неясной анатомии, «отступление», опытный хирург, не пересекать неопознанное.
Тактика (WSES 2020): малые повреждения (Страсберг A–D) — дренирование; при утечке — ЭРХПГ со сфинктеротомией и стентом; боковые — шов ± стент или Т-образная трубка. Большие (E1–E5), распознанные в первые 72 часа при наличии гепатобилиарного хирурга, — гепатикоеюностомия по Ру; 72 часа – 3 недели — дренирование, антибиотики, питание и отсроченная реконструкция (не ранее 3 недель); при диффузном перитоните — сначала санация. Если нет опытного хирурга — дренировать и перевести в специализированный центр. Наблюдение после реконструкции — не менее 10 лет.

Билиарный панкреатит

Опоясывающая боль, рвота, липаза более чем втрое выше нормы; лечение панкреатита, холецистэктомия в ту же госпитализацию после стихания (при лёгком течении).

Постхолецистэктомический синдром — лечение по причинам

Диагноз исключения: сначала органические причины (камни, стриктуры, утечка), затем функциональные. Чаще консервативное лечение, при неэффективности — хирургическое.

Причина	Лечение
Остаточные и рецидивные камни протока	ЭРХПГ со сфинктеротомией и удалением
Стриктура или повреждение протока	стент, баллонная дилатация или гепатикоеюностомия по Ру
Остаток пузыря, длинная культя пузырного протока	завершающая резекция
Утечка жёлчи	ЭРХПГ со сфинктеротомией ± стент; дренирование скопления
Дисфункция сфинктера Одди (билиарная: боль + повышение ферментов или расширенный проток)	исключить камни (МРХПГ, ЭУЗИ); ЭРХПГ при объективной обструкции
Диарея от жёлчных кислот	секвестранты (холестирамин, колесевелам); SeHCAT как стандарт диагностики
Рефлюкс, язва, функциональная диспепсия, СРК	лечение основного заболевания; нейромодуляторы
Дискинезия жёлчных путей	желчегонные препараты, диета

«Тип III» (билиарная боль без изменений ферментов и протока): сфинктеротомия не лучше имитации процедуры; ЭРХПГ и манометрия не показаны (расстройство оси «кишка–мозг»).

Антибиотики

Профилактика — однократно за 1 час до разреза (повтор при операции >4 часов), не более 24 часов. После холецистэктомии при лёгком и среднетяжёлом холецистите антибиотики не продолжают. Тяжёлая степень или осложнённый (перитонит, абсцесс) — эмпирически после посевов, затем по результатам: пиперациллин/тазобактам 3,375–4,5 г каждые 6–8 ч; цефтриаксон 2 г/сут + метронидазол 500 мг каждые 8 ч; меропенем 1 г каждые 8 ч.