Принципы («4R»)
Resuscitation (реанимация) → Rapid diagnosis (быстрая диагностика) → Revascularization (реваскуляризация) → Reassessment (повторная оценка кишки). Системная антикоагуляция не заменяет реваскуляризацию.
Начальная терапия всем: кристаллоиды до восполнения объёма (вазопрессоры по возможности избегать — спазм брыжеечных сосудов, NOMI); нефракционированный гепарин сразу (болюс около 5000 ЕД, затем инфузия до АЧТВ в 2 раза выше нормы); антибиотики широкого спектра (цефалоспорин III поколения + метронидазол или пиперациллин/тазобактам); ничего внутрь, назогастральный зонд, кислород, коррекция электролитов и КОС.
Показания к операции и виды вмешательств
| Ситуация | Вмешательство |
|---|---|
| Перитонит, шок, трансмуральный некроз по КТ | лапаротомия: реваскуляризация (эмболэктомия, шунтирование или ретроградное стентирование) + резекция нежизнеспособной кишки |
| Эмболия ВБА, стабильный больной без перитонита | аспирационная тромбэктомия или тромболизис; при неудаче — эмболэктомия по Фогарти |
| Тромбоз устья ВБА | ангиопластика со стентированием; при невозможности — шунтирование (лучше аутовеной) |
| NOMI без перитонита | устранение причины + селективная вазодилатация через катетер в ВБА (алпростадил 20 мкг болюс и 60–80 мкг за 24 ч или папаверин 30–60 мг/ч, 3–7 суток) |
| Венозный тромбоз без некроза | антикоагуляция; тромболизис или тромбэктомия при ухудшении |
| Венозный тромбоз с перитонитом | лапаротомия, резекция лишь явно нежизнеспособной кишки |
| Тяжёлое состояние, сомнительная кишка | damage control |
Открытая реваскуляризация
Показания: перитонит, нестабильность гемодинамики, КТ-признаки трансмурального некроза, неудача эндоваскулярного лечения.
Выделение ВБА: срединная лапаротомия, осмотр кишки → поперечную ободочную кишку вверх, тонкую вправо и вниз → ВБА — плотный тяж за корнем брыжейки у связки Трейтца (пульсация может отсутствовать); альтернатива — найти среднюю ободочную артерию и проследить к ВБА → острым путём освободить артерию от клетчатки.
Эмболэктомия: проксимальный и дистальный контроль, гепарин; артериотомия; баллонный катетер Фогарти 3–4 Fr проксимально и дистально до хорошего притока и обратного тока; закрытие артериотомии (при необходимости заплатой); подтверждение кровотока (допплер, пульсация сосудов брыжейки, ангиография).
Тромбоз устья — тромбэндартерэктомия с заплатой или шунтирование (источник — супрацелиакальная или инфраренальная аорта, подвздошные артерии; предпочтительна реверсированная большая подкожная вена; при загрязнении брюшной полости синтетический протез не применяют); гибридный способ — ретроградное открытое мезентериальное стентирование.
Эндоваскулярно (первая линия у стабильных без перитонита и некроза): аспирационная тромбэктомия, катетерный тромболизис, баллонная ангиопластика со стентированием; после вмешательства наблюдение 24–72 часа, ухудшение — показание к лапаротомии.
Оценка жизнеспособности кишки и резекция
Оценивают три свойства: цвет (оксигенация), перистальтику, пульсацию сосудов брыжейки. Нежизнеспособная кишка: тёмно-красная, серая, чёрная, тусклая; вялая, нет перистальтики; нет пульсации; нет кровотечения из среза. Вспомогательно: допплерография брыжеечного края, флюоресцеиновая проба, ангиография с индоцианином зелёным.
Правила:
- Сначала восстанавливают кровоток, потом решают об объёме резекции — пограничные участки нередко восстанавливаются.
- Явный некроз и перфорацию удаляют немедленно; сомнительные участки оставляют для повторной ревизии.
- В протоколе фиксируют остающуюся длину кишки; недостаточность кишечника вероятна при остатке тонкой кишки менее 200 см.
- Анастомоз при шоке, полиорганной недостаточности и сомнительной жизнеспособности не накладывают.
Damage control и повторная ревизия
- Damage control: короткая лапаротомия, резекция явного некроза без анастомоза и стомы (концы закрывают аппаратом или лигируют), восстановление кровотока, временное закрытие живота (вакуум-система), перевод в реанимацию.
- Повторная ревизия (second look) — обязательна при сомнительной жизнеспособности, через 24–48 часов, после устранения ацидоза, гипотермии, коагулопатии; решают: дополнить резекцию, сформировать анастомоз или стому, продолжить временное закрытие.
После операции
Гепарин (целевое АЧТВ 40–60 с), осторожная инфузия (избыток провоцирует абдоминальный компартмент-синдром; измеряют внутрипузырное давление), норадреналин с добутамином (вазопрессин избегают), антибиотики, питание: в острый период ничего через рот, энтеральное — после убедительного восстановления кровотока; при синдроме короткой кишки — парентеральное. Длительная (часто пожизненная) антикоагуляция или антиагреганты; при венозном тромбозе — антикоагуляция не менее 6 месяцев (бессрочно при тромбофилии), обследование на тромбофилию.
Запомнить
- Ошибки: ждать перитонита, ограничиться гепарином, формировать первичный анастомоз при шоке, не планировать повторную ревизию, назначать вазопрессоры без восполнения объёма.
- Окно вмешательства — часы (ориентир — первые 12 часов, во всяком случае до 48 часов).