Язвенный колит

Определение

Язвенный колит (ЯК) — хроническое иммуноопосредованное воспаление слизистой оболочки толстой кишки с обязательным вовлечением прямой кишки и непрерывным распространением проксимально; течение — обострения и ремиссии.

Ключевые положения

• ЯК поражает только толстую кишку, воспаление слизистой и подслизистой, начинается с прямой кишки и идёт без «пропусков». Этим он отличается от болезни Крона.
• Большинство больных имеет лёгкое или среднетяжёлое течение; около 15 % — агрессивное, до пятой части из них попадают в стационар с тяжёлой атакой. За 5–10 лет колэктомия нужна 10–15 %.
• Тяжёлая атака (Truelove–Witts): ≥6 дефекаций с кровью в сутки + признаки токсичности (пульс >90, температура >37,8 °C, гемоглобин <105 г/л, СОЭ >30 мм/ч или СРБ >30 мг/л). Это неотложная ситуация, лечат в стационаре вместе с хирургом.
• При тяжёлой атаке обязательно исключить Clostridioides difficile и цитомегаловирус; не делать полную колоноскопию — достаточно ректосигмоскопии.
• Нет улучшения через 3–7 суток внутривенных глюкокортикоидов → «терапия спасения» (инфликсимаб или циклоспорин); нет ответа — колэктомия. Затягивание операции ухудшает исходы.
• Срочные показания к операции: токсический мегаколон, перфорация, неконтролируемое кровотечение. Плановые: рефрактерность и зависимость от стероидов, дисплазия, рак.
• Операция выбора при плановой реконструкции — илеоанальный резервуарный анастомоз (ИАРА); при срочной — колэктомия с концевой илеостомой.
• Риск рака толстой кишки: около 2 % при давности 10 лет, 8 % — при 20, 18 % — при 30.

Эпидемиология

Основная часть больных имеет лёгкое и среднетяжёлое течение; более одного из десяти в итоге оперируется. Внекишечные проявления (суставные, кожные, глазные, первичный склерозирующий холангит) влияют на прогноз и риск колэктомии.

Этиология и факторы риска

Причина неизвестна; в основе — нарушение иммунного ответа на кишечную микробиоту у генетически предрасположенных лиц под действием внешних факторов. Значение придают состоянию барьерной функции слизистой и составу микробиоты.

Патогенез

1. Дефект барьера слизистой → проникновение антигенов.
2. Активация врождённого и адаптивного иммунитета (макрофаги, Т-лимфоциты), избыток цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины).
3. Воспаление слизистой оболочки: деформация и укорочение крипт, крипт-абсцессы, снижение числа бокаловидных клеток.
4. Хроническое воспаление повышает риск дисплазии и рака.

Классификация

Распространённость (Монреальская)

Форма	Код	Поражение
Проктит	E1	только прямая кишка
Левосторонний	E2	до левого изгиба
Тотальный (панколит)	E3	проксимальнее левого изгиба, ± ретроградный илеит

Течение

Острое — менее 6 месяцев от начала; хроническое непрерывное — ремиссия менее 6 месяцев; хроническое рецидивирующее — ремиссия более 6 месяцев.

Тяжесть атаки (критерии Truelove–Witts)

Показатель	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
Стул с кровью в сутки	<4	≥4	≥6
Пульс, уд/мин	<90	≤90	>90
Температура	<37,5 °C	≤37,8 °C	>37,8 °C
Гемоглобин	>115 г/л	≥105 г/л	<105 г/л
СОЭ / СРБ	≤20 мм/ч / норма	≤30 мм/ч / ≤30 мг/л	>30 мм/ч / >30 мг/л

Индекс Мейо и эндоскопическая активность

Полный индекс Мейо (0–12): 0–2 — ремиссия, 3–5 — лёгкая, 6–9 — среднетяжёлая, 10–12 — тяжёлая активность (ректальное кровотечение при ремиссии — 0). Эндоскопический субиндекс: 0 — норма; 1 — лёгкая гиперемия, контактная ранимость; 2 — отсутствие сосудистого рисунка, эрозии; 3 — спонтанная ранимость, изъязвления.

Стероидная резистентность и зависимость

• Резистентность: тяжёлая атака — нет улучшения на преднизолоне ≥2 мг/кг более 7 дней; среднетяжёлая — сохранение активности при ≥1 мг/кг в течение 2 недель.
• Зависимость: усиление симптомов при снижении дозы в течение 3 месяцев или рецидив в течение 3 месяцев после отмены.

Клиническая картина

• Кровавая диарея, учащённый стул, императивные позывы, ночные дефекации, тенезмы, схваткообразная боль.
• Тяжёлая атака: лихорадка, тахикардия, анемия, гипоальбуминемия.
• Внекишечные проявления: артрит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, первичный склерозирующий холангит.

Осмотр: пошагово

1. Оценить количество и характер стула (частота с кровью, ночные дефекации, императивность).
2. Измерить пульс, температуру, артериальное давление; оценить признаки обезвоживания.
3. Живот: болезненность, вздутие (токсическая дилатация), симптомы раздражения брюшины (перфорация).
4. Осмотреть перианальную область (ЯК не даёт свищей — их наличие указывает на болезнь Крона).
5. Искать внекишечные проявления: суставы, кожа, глаза, жёлтуха.
6. В стационаре определить показатели Truelove–Witts, анемию, альбумин, СРБ.

Диагностика

Метод	Показание и находки
Кал на токсины C. difficile (ИХА или ПЦР)	обязателен при диагностике и при каждой тяжёлой атаке
Общий анализ крови, СОЭ, СРБ, альбумин, электролиты	стратификация и мониторинг
Колоноскопия / ректосигмоскопия	диффузная гиперемия, контактная ранимость, эрозии, изъязвления; биопсия — деформация и укорочение крипт, крипт-абсцессы, плазмоцитоз
ПЦР на цитомегаловирус из биоптатов	при среднетяжёлой и тяжёлой атаке
Фекальный кальпротектин	ответ на лечение, подозрение на рецидив; предиктор операции при тяжёлом колите
УЗИ кишечника, МРТ/КТ с контрастом	оценка стенки, осложнения; когда колоноскопия невозможна
Обзорная рентгенография живота	диаметр ободочной кишки (токсическая дилатация)

• При тяжёлой атаке — гибкая ректосигмоскопия в первые 72 часа (лучше ≤24 ч) без полной подготовки для оценки тяжести и биопсии; полная колоноскопия в острой фазе противопоказана (риск перфорации).
• Серологические маркёры (pANCA, ASCA) для диагностики не используются.

Дифференциальный диагноз

Признак	Язвенный колит	Болезнь Крона
Распространение	непрерывное, от прямой кишки	сегментарное, «скачущее»
Глубина	слизистая и подслизистая	вся стенка (трансмурально)
Локализация	только толстая кишка	любой отдел пищеварительного тракта
Свищи, перианальные поражения	нет	часто
Резервуар (ИАРА)	возможен	относительное противопоказание

Различие принципиально: недиагностированная болезнь Крона — причина неудачи резервуара, пучита и свищей. Исключить также инфекционные колиты (в том числе C. difficile, цитомегаловирус), ишемический, лекарственный, радиационный колит, дивертикулярную болезнь, колоректальный рак.

Лечение

Лёгкая и среднетяжёлая атака

Ситуация	Препараты
Проктит, индукция	месалазин свечи или пена 1–2 г/сут, 2 недели; при неэффективности — будесонид ректальная пена 2 мг/сут или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза/сут
Проктит, поддержание	месалазин местно 1 г 3 раза в неделю не менее 2 лет; при рецидивах, требующих ГКС — азатиоприн 2–2,5 мг/кг или меркаптопурин 1,5 мг/кг не менее 2 лет
Левосторонний/тотальный, лёгкая	месалазин внутрь в максимальной дозе + клизмы 4 г/сут, оценка через 2 недели; при неэффективности — будесонид ММХ 9 мг/сут или ректальные ГКС; поддержание — месалазин внутрь 2–2,4 г/сут ± местно
Левосторонний/тотальный, среднетяжёлая	месалазин внутрь максимально + клизмы; если нет эффекта и нет системного воспаления — будесонид ММХ 9 мг/сут 8 недель; при системном воспалении — преднизолон 1 мг/кг/сут, снижение по 5 мг каждые 5–7 дней, не более 12 недель

Глюкокортикоиды не применяют для поддержания ремиссии. Цель — клинико-эндоскопическая бесстероидная ремиссия к 12-й неделе.

Биологики и малые молекулы

Показаны при среднетяжёлой и тяжёлой атаке, если глюкокортикоиды не помогли более 2 недель, при стероидной зависимости и непереносимости. У больных с высоким риском колэктомии — ранняя биологическая терапия вместо ступенчатой.

Препарат	Схема
Инфликсимаб	5 мг/кг в/в на 0, 2, 6 неделях, далее каждые 8 недель + азатиоприн 2–2,5 мг/кг
Адалимумаб	160 мг (день 1) → 80 мг (2 недели) → 40 мг каждые 2 недели подкожно
Голимумаб	200 мг → 100 мг (2 недели) → 100 или 50 мг каждые 4 недели
Ведолизумаб	300 мг в/в на 0, 2, 6 неделях, далее каждые 8 недель
Устекинумаб	в/в по массе тела, затем 90 мг подкожно каждые 12 или 8 недель
Тофацитиниб	10 мг 2 раза/сут 8 недель → 5 мг 2 раза/сут (класс JAK-ингибиторов: тромбоэмболические и сердечно-сосудистые риски)
Упадацитиниб	45 мг/сут 8 недель → 30 или 15 мг/сут
Озанимод	титрация 7 дней → 0,92 мг/сут

Поддерживающую терапию продолжают не менее 2 лет тем же препаратом. Тиопурины не применяют для индукции, но используют для поддержания; метотрексат в монотерапии не рекомендован. Переключение между оригинальным препаратом и биоаналогами возможно, но частая смена биосимиляров может снизить эффективность.

Тяжёлая атака

Первая линия:

• Преднизолон 2 мг/кг/сут внутривенно (российские рекомендации; по международным данным — метилпреднизолон-эквивалент 40–60 мг/сут или гидрокортизон 100 мг 3–4 раза/сут), 7 суток.
• Местно — месалазин 4 г/сут или гидрокортизон-ацетат с лидокаином.
• Инфузия, коррекция электролитов; при гемоглобине <80 г/л — эритроциты, при 80–100 г/л — парентеральное железо.
• Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином (эноксапарин 40 мг/сут) — всем госпитализированным, даже при кровотечении (усиления кровотечения не отмечено).
• Энтеральное питание предпочтительнее полного голодания и парентерального; полный покой кишечника исход не улучшает.
• Избегать: нестероидных препаратов, опиоидов и антихолинергических средств (риск дилатации и токсичности).
• Антибиотики: российские рекомендации допускают метронидазол + ципрофлоксацин в тяжёлой атаке; международные источники рутинно антибиотики не рекомендуют — только при подозрении на септические осложнения или системную токсичность.

Оценка эффекта на 3–7 сутки. Предикторы неудачи глюкокортикоидов: ≥8 стулов в сутки на 3-й день (или 3–8 стулов при СРБ >45 мг/л), гипоальбуминемия, дилатация ободочной кишки, СОЭ >75 мм/ч, температура >38 °C.

Терапия спасения (если нет непосредственной угрозы жизни):

• Инфликсимаб 5 мг/кг на 0, 2, 6 неделях + азатиоприн; или
• циклоспорин 2–4 мг/кг внутривенно 7 суток → внутрь 2 мг/кг + азатиоприн 2 мг/кг + ГКС 12 недель; или (слабее доказательства) тофацитиниб 20 мг/сут 8 недель.
• Выбор — по опыту центра, прежним неудачам и альбумину (при альбумине <23 г/л — в пользу инфликсимаба).
• При цитомегаловирусе в слизистой — ганцикловир 5 мг/кг 2 раза/сут в/в 14–21 день, базисную терапию не отменяют.
• Инфликсимаб и циклоспорин не повышают частоту послеоперационных осложнений — операцию из-за них откладывать нельзя.

Решение о колэктомии. Хирургическая консультация — при отсутствии эффекта внутривенных стероидов на 3–5 сутки и при начале терапии спасения. Колэктомия — при отсутствии улучшения через 4–7 суток от начала лечения либо при неответе на терапию спасения (для российских рекомендаций — отсутствие ответа на 7-е сутки сверхтяжёлой атаки). Задержка операции ухудшает исход.

Хирургическое лечение

Показания

Срочные (экстренные)	Плановые
токсический мегаколон; перфорация; неконтролируемое тяжёлое кровотечение; полиорганная дисфункция; рефрактерность при тяжёлой атаке	хронический рефрактерный ЯК (неответ на индукцию, стероидная зависимость); непереносимость лекарств; дисплазия; колоректальный рак

• Дисплазия высокой степени (макроскопически невидимая) — колэктомия; низкой степени — индивидуально: колэктомия или интенсивное наблюдение каждые 6–12 месяцев; полностью удалённая эндоскопически видимая дисплазия — эндоскопическое ведение с наблюдением; невидимая, мультифокальная или неудаляемая дисплазия и рак — проктоколэктомия ± ИАРА; аденоматозный полип в ремиссии — обычная полипэктомия.
• Стероидная зависимость, не преодолённая биологиками и иммуносупрессорами, — показание к плановой операции.

Виды операций

Операция	Когда
Тотальная (субтотальная) колэктомия с концевой илеостомой, культя прямой кишки сохранена	срочная операция; больные на ГКС и биологиках; тяжёлое состояние
Трёхэтапный ИАРА: 1) колэктомия + илеостома; 2) проктэктомия + резервуар + петлевая илеостома; 3) закрытие стомы	тяжёлая болезнь, дефицит питания, предшествующая терапия ГКС >6 недель ≥20 мг преднизолона
Двухэтапный ИАРА: 1) колэктомия + резервуар + петлевая илеостома; 2) закрытие стомы	стабильные больные без факторов риска; всё чаще — модифицированный двухэтапный вариант (колэктомия → проктэктомия с резервуаром)
Проктоколэктомия с концевой илеостомой	равноценная альтернатива по качеству жизни; обсуждают с пациентом
Илеоректальный анастомоз	исключение: молодые женщины, планирующие беременность; риск рецидива и рака в прямой кишке

• При срочной операции резервуар в первый этап не формируют.
• ИАРА выполняют в центрах с большим опытом (малый объём — независимый предиктор неудачи резервуара).
• Лапароскопический доступ предпочтителен при отсутствии осложнений (меньше спаек, лучше фертильность, косметика).
• До операции обсуждают влияние проктэктомии на фертильность, беременность, половую и мочевую функцию; разметку стомы проводит обученный специалист.
• При ИАРА сохраняют не более 2 см прямой кишки выше зубчатой линии (профилактика хронического воспаления и рака).
• После операции — расширенная химическая тромбопрофилактика всем оперированным.
• До плановой операции оптимизируют питание (потеря массы >10–15 % за 6 месяцев, ИМТ <18,5, альбумин <30 г/л — признаки недостаточности).

Типичные ошибки

• Не исключить C. difficile и цитомегаловирус перед эскалацией терапии и операцией.
• Полная колоноскопия в острой фазе вместо ректосигмоскопии.
• Опиоиды, нестероидные препараты, антихолинергические средства при тяжёлой атаке.
• Отказ от низкомолекулярного гепарина «из-за кровотечения из прямой кишки».
• Позднее привлечение хирурга, колэктомия позже 3–5 суток неэффективного лечения.
• Откладывание операции из-за недавнего инфликсимаба или циклоспорина.
• Формирование резервуара сразу у больного на стероидах, биологиках или с дефицитом питания.
• Пренебрежение нутритивной подготовкой.
• Прекращение наблюдения за резервуаром и культёй прямой кишки после операции.

Осложнения

• Токсическая дилатация (мегаколон) — менее 5 % тяжёлых атак; оценивать клинически и рентгенологически в течение всей госпитализации.
• Перфорация, массивное кровотечение — абсолютные показания к срочной операции.
• Дисплазия и колоректальный рак.
• Послеоперационные: общая летальность около 1 %; ранние осложнения (до 30 суток) — 9–65 %, поздние — 17–55 %; чаще инфекции и илеус; длительная стероидная терапия повышает риск инфекций.
• Несостоятельность резервуарного анастомоза — ранняя диагностика и лечение улучшают исход.
• Резервуарит (пучит) — до 40 % после ИАРА; диагноз — резервуароскопия с биопсией. Первая линия: метронидазол 15–20 мг/кг/сут или ципрофлоксацин 1000 мг/сут 14 дней; резерв: рифаксимин 2000 мг/сут + тинидазол ± ципрофлоксацин; будесонид 9 мг/сут 8 недель при антибиотикорезистентном; хронический резистентный — инфликсимаб, ведолизумаб или устекинумаб; при антибиотикозависимом течении исключать болезнь Крона резервуара.
• Куффит, болезнь Крона резервуара, свищи, стриктуры, функциональные нарушения — у 15–20 %; мультидисциплинарное ведение вплоть до ревизии или эксцизии резервуара.
• Дисфункция илеостомы (>1000 мл/сут): диета, замедляющие моторику средства; при C. difficile — метронидазол, при тяжёлой — ванкомицин.

Прогноз

Течение хроническое; у большинства удаётся достичь ремиссии. Колэктомия — за 5–10 лет около 10–15 %. Прогноз ухудшают тяжёлая атака, распространённое поражение, первичный склерозирующий холангит, ранняя стероидная зависимость. После ИАРА качество жизни, как правило, хорошее, но сохраняется риск резервуарита и неоплазии.

Наблюдение и скрининг рака:

• Левосторонний и тотальный колит давностью 7–10 лет и более — хромоэндоскопия с прицельной биопсией (или ступенчатые биопсии из каждого отдела); при дисплазии низкой степени — каждые 6–12 месяцев.
• Проктит: риск как в популяции; скрининг по общим правилам.
• После операции риск неоплазии сохраняется в культе и резервуаре: ежегодное наблюдение (через год после операции) у групп высокого риска (дисплазия или рак до колэктомии, первичный склерозирующий холангит, хронический резервуарит или куффит, болезнь Крона резервуара, давность ЯК ≥8 лет до ИАРА, семейный рак толстой кишки); у остальных — каждые 2–3 года индивидуально. Российские рекомендации: резервуароскопия с биопсией каждые 2 года при дисплазии или раке в препарате либо первичном склерозирующем холангите.

Профилактика

• Профилактика рецидивов: поддерживающая терапия (месалазин; при потребности — тиопурины или биологики) не менее 2 лет.
• При каждой тяжёлой атаке исключать инфекцию (C. difficile, цитомегаловирус).
• Скрининг рака по схеме выше.