Дифференциальная диагностика острого живота
Ряд строят по двум осям: хирургический или нет и локализация боли.
| Нозология | Диагностика | Первичное лечение | Показания к операции |
|---|---|---|---|
| Аппендицит | КТ (91–96 %), у детей и беременных УЗИ или МРТ | лапароскопическая аппендэктомия, лучше в течение 24 часов | аппендиколит, диаметр >13 мм, осложнения, неудача антибиотиков |
| Холецистит | УЗИ | ранняя лапароскопическая холецистэктомия (до 72 часов) | при операбельности; холецистостомия — при неоперабельности |
| Перфоративная язва | КТ с контрастом | ушивание с оментопластикой (Грэм) при дефекте <2 см | большинство случаев |
| Кишечная непроходимость | КТ | зонд, инфузия, покой (тонкая — не более 72 часов) | странгуляция, замкнутая петля, перфорация, перитонит |
| Мезентериальная ишемия | трёхфазная КТ-ангиография | реваскуляризация и антикоагуляция | перитонит, некроз; ревизия через 24–48 часов |
| Разрыв аневризмы аорты | КТ у стабильных, УЗИ у нестабильных | допустимая гипотензия (САД 70–90), эндоваскулярное протезирование | все случаи, экстренно |
| Внематочная беременность | трансвагинальное УЗИ + β-ХГЧ | метотрексат у стабильных; сальпингэктомия при разрыве | разрыв, нестабильность |
| Острый панкреатит | липаза >3× нормы, КТ при осложнениях | инфузия (Рингер), раннее питание | инфицированный некроз — step-up, не ранее 4 недель |
| Острый дивертикулит | КТ (94–99 %) | неосложнённый — наблюдение, антибиотики не обязательны | перфорация с перитонитом |
Перфоративная язва: чаще двенадцатиперстная кишка; неоперативное ведение — только при возрасте до 70 лет, стабильности, отсутствии перитонита, прикрытой перфорации; нет улучшения за 12 часов — срочная операция. Внематочную беременность подразумевают у любой женщины репродуктивного возраста с болью в животе (задержка менструации, кровянистые выделения, боль; при разрыве — шок, боль в надплечье).
Острый ложный живот
Механизм большинства имитаций — конвергенция висцеральных и соматических афферентов на одном нейроне заднего рога спинного мозга.
| Категория | Состояния | Ключ к распознаванию |
|---|---|---|
| Кардиальные | инфаркт миокарда (особенно нижней стенки: эпигастральная боль, тошнота, рвота; чаще у женщин, пожилых, при диабете), перикардит, стенокардия | ЭКГ, тропонин; живот мягкий, без перитонеальных знаков |
| Лёгочные | нижнедолевая пневмония (отражённая боль из-за раздражения диафрагмы), ТЭЛА, плеврит, пневмоторакс | рентген грудной клетки, гипоксемия, кашель |
| Метаболические | диабетический кетоацидоз (боль у 46 %; коррелирует с ацидозом; сохранение боли после коррекции ацидоза — искать истинную патологию); надпочечниковый криз (гипотензия, рвота, рефрактерность к инфузии) | анионный разрыв, кетоны; гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, ответ на гидрокортизон |
| Гематологические | серповидноклеточный криз (инфаркты брыжейки и органов, илеус) | анамнез, ответ на гидратацию; помнить о настоящих хирургических состояниях |
| Токсические | свинцовая колика (схваткообразная боль, запор), ангионевротический отёк кишки при приёме ингибиторов АПФ, опиоидная абстиненция | уровень свинца, базофильная зернистость эритроцитов |
| Неврологические и инфекционные | опоясывающий герпес (боль за 4–5 дней до сыпи; zoster sine herpete) | дерматомная боль, гиперестезия, ПЦР на VZV |
| Наследственные | острая печёночная порфирия (молодая женщина: судороги, боль в животе, гипонатриемия; без перитонеальных знаков и изменений при визуализации) | порфобилиноген в моче >10× нормы |
| Иммуновоспалительные | семейная средиземноморская лихорадка, IgA-васкулит, СКВ | системные признаки |
В российской клинической традиции абдоминальный и плевролёгочный синдромы различают по положению больного (при абдоминальном — лёжа на спине или боку с приведёнными ногами; при плевролёгочном — сидя или полулёжа) и по анамнезу простудных заболеваний.
Как отличить хирургический живот от ложного:
- Хирургический: перитонеальные симптомы (ригидность, дефанс), нестабильная гемодинамика, свободный газ, признаки ишемии или инфаркта кишки.
- Внебрюшная причина: боль несоразмерна осмотру при отсутствии перитонеальных знаков, нормальная визуализация, внеабдоминальные симптомы (боль в груди, одышка, сыпь, неврологические), метаболические сдвиги, известное системное заболевание.
- Обязательный ранний скрининг: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, глюкоза, электролиты, анионный разрыв, общий анализ крови и мочи, β-ХГЧ. При неопределённости — диагностическая лапароскопия.
Лечение
Стабильность и ABC: — шок, диффузный перитонит, свободный газ, пульсирующее образование с гипотензией → немедленная операция.
Анамнез и осмотр по схеме; — стартовые исследования (общий анализ крови, электролиты, креатинин, глюкоза, СРБ, моча, β-ХГЧ, ЭКГ, рентген грудной клетки).
Обезболивание и поддержка; — при подозрении на перфорацию или перитонит — ничего внутрь, зонд, инфузия, антибиотики.
Визуализация: — взрослый небеременный — КТ с контрастом; ребёнок, беременная, правое подреберье, малый таз — УЗИ; явный перитонит со свободным газом — операция без КТ.
Решение: — хирургическая причина — операция или лечение по нозологии; внебрюшная или системная — лечение основного заболевания в профильном отделении, повторный осмотр хирурга при изменении картины; причина неясна — наблюдение, повторные осмотры, диагностическая лапароскопия.
- Принципы: контроль источника — основа лечения вторичного перитонита (при тяжёлой нестабильности — damage control); время — решающий фактор при перфорации, странгуляции, ишемии и разрыве аневризмы. Антибиотики контроль источника не заменяют и операцию не откладывают.
- Особые группы: пожилые и иммунокомпрометированные (стёртая картина — низкий порог для КТ); беременные (УЗИ и МРТ; лапароскопическая холецистэктомия и аппендэктомия допустимы в любом триместре); дети (рикошетная болезненность в правой подвздошной области; педиатрическая шкала аппендицита).
- Самоограничивающиеся состояния, которые принимают за хирургические: воспаление или инфаркт жирового подвеска ободочной кишки, большого сальника — боль локальная, больной выглядит благополучно, диагноз по КТ, лечение консервативное (НПВП).
Запомнить
- Нельзя оперировать «ложный живот» (кетоацидоз, порфирия, зостер, надпочечниковый криз) без метаболического скрининга.
- Нелечебная лапаротомия — частая и опасная ошибка; не пересматривать диагноз при нетипичном течении — тоже.