Щитовидная железа
Диагностика.
- ТТГ и УЗИ шеи — всем. ТТГ подавлен → свободные Т4 и Т3, сцинтиграфия: «горячий» узел практически всегда доброкачественный, ТАБ не нужна; ТТГ в норме → решение по УЗИ; ТТГ повышен → свободный Т4, антитела к ТПО (Хашимото; выше риск рака). Кальцитонин (>100 пг/мл крайне подозрителен на медуллярный рак) — перед операцией, при неопределённой цитологии, семейном анамнезе.
- ТАБ под УЗИ — при узле от 1 см по сонографическому риску (ATA: высокоподозрительный — 70–90 %, ТАБ от 1 см; промежуточный — 10–20 %, от 1 см; низкоподозрительный — 5–10 %, от 1,5 см; очень низкий — <3 %, от 2 см; чисто кистозный — ТАБ не показана); подозрительные лимфоузлы пунктируют независимо от размера узла. Молекулярное тестирование — при Bethesda III–IV. КТ и МРТ — при загрудинном зобе, трахеальной обструкции, подозрении на метастазы; ларингоскопия — при дисфонии и перед повторными операциями.
- Дифференциальный диагноз: рак (подозрительные УЗИ-признаки, Bethesda V–VI, лимфаденопатия); аутоиммунный тиреоидит (диффузные изменения, антитела); подострый тиреоидит (боль, лихорадка, СОЭ); киста, кровоизлияние в узел; щитоязычная киста; увеличенные лимфоузлы, опухоль паращитовидной железы; загрудинное образование другого происхождения.
Лечение без операции. Большинство узлов — наблюдение (УЗИ через 12–24 месяца; повторная ТАБ при росте >50 % по объёму). Левотироксин для «рассасывания» узлов не назначают в йод-достаточных регионах. Радиойод — первая линия при токсическом узловом зобе (около 90 % излечения солитарной аденомы; риск гипотиреоза 10–20 %); противопоказан при беременности и лактации. Тиамазол — подготовка, ремиссии не даёт. Этаноловая абляция — первая линия при рецидивирующих кистозных узлах; радиочастотная и микроволновая абляция — для доброкачественных солидных узлов при компрессии или косметической жалобе.
Показания к операции: рак или подозрение (Bethesda V–VI; III–IV, не подходящие для наблюдения); компрессионные симптомы; загрудинный зоб; доброкачественный узел >4 см с ростом или подозрительными признаками (крупная фолликулярная неоплазия >5 см); токсический зоб, если нужен быстрый эффект, есть компрессия, подозрение на рак или радиойод невозможен; внезапная стойкая дисфония; косметический дефект (относительное).
Объём операции:
| Ситуация | Объём |
|---|---|
| Доброкачественный солитарный узел (симптомный) | гемитиреоидэктомия |
| Двусторонний многоузловой зоб; токсический многоузловой зоб; болезнь Грейвса | тотальная (или субтотальная) тиреоидэктомия |
| Bethesda III–IV | лобэктомия (начальный подход) |
| Bethesda V; узел >4 см с подозрительными признаками; облучение в анамнезе | предпочтительна тотальная тиреоидэктомия |
| Папиллярный рак до 2 см (cT1N0M0) | лобэктомия |
| Рак >4 см, выход за капсулу, N1, отдалённые метастазы | тотальная тиреоидэктомия |
| Солитарная токсическая аденома | лобэктомия |
Тиреоидэктомия — этапы: положение на спине с валиком под плечами; воротникообразный разрез Кохера на 1–2 см выше яремной вырезки (4–8 см); верхний полюс — верхние щитовидные сосуды перевязывают максимально близко к капсуле (наружная ветвь верхнего гортанного нерва); ветви нижней щитовидной артерии — у капсулы (сохранить паращитовидные железы); возвратный гортанный нерв визуализируют всегда (треугольник Симона, трахеопищеводная борозда, связка Берри — место наибольшей уязвимости; нейромониторинг дополняет, но не заменяет); паращитовидные железы сохраняют с сосудистой ножкой, при деваскуляризации — аутотрансплантация в грудино-ключично-сосцевидную мышцу; гемостаз, дренаж необязателен. Загрудинный зоб в 89 % извлекают из шейного доступа; стернотомия — при распространении ≥5 см ниже яремной вырезки, ниже дуги аорты, в заднее средостение.
Подготовка при токсическом зобе: эутиреоз (тиамазол), препараты йода за 7–10 дней, бета-блокада (профилактика тиреотоксического криза).
Осложнения: повреждение возвратного нерва (транзиторное 2–11 %, постоянное 0,6–1,6 %; двустороннее — угроза дыхательным путям, трахеостомия); гипокальциемия (транзиторная 19–38 %, постоянная около 1 %, пик через 48–72 часа; паратгормон через 20 минут и более: <15 пг/мл — высокий риск; профилактика карбонатом кальция 500–1250 мг 2–3 раза, кальцитриол 0,25–0,5 мкг ×2; тетания — кальция глюконат 10 % внутривенно); послеоперационная гематома шеи (0,4–1,5 %; 64–72 % — в первые 6 часов; стридор, распирание — раскрыть рану у постели); тиреотоксический криз. После тотальной тиреоидэктомии — левотироксин около 1,6 мкг/кг/сут, контроль ТТГ через 6–8 недель.
Молочные железы
Диагностика. Тройная оценка: осмотр + визуализация + чрескожная биопсия (чувствительность около 99 %). До 30 лет — УЗИ; с 30 лет — диагностическая маммография (с томосинтезом) + УЗИ; МРТ — распространённость, скрытый рак, высокий риск. Предпочтительная биопсия — кор-биопсия под УЗИ (14–16 G, клипса в очаг; чувствительность 87–97 %); вакуумная (7–11 G) — больше ткани, удаление образований B3; тонкоигольная — кисты, лимфоузлы, беременные и антикоагулянты. При дискордантности (доброкачественная гистология при BI-RADS 4–5) — повторная биопсия или иссечение. Выделения: причины — внутрипротоковая папиллома (35–48 %), эктазия протоков, рак (5–29 %); дуктография и цитология мазка рутинно не показаны.
Дифференциальный диагноз: рак молочной железы (плотное фиксированное, BI-RADS 4–5); воспалительный рак (быстрое отёчное покраснение, «лимонная корка», не отвечает на антибиотики — биопсия кожи); гранулематозный мастит (имитирует рак, диагноз по биопсии); фиброаденома, филлоидная опухоль, гамартома; жировой некроз; болезнь Мондора; гинекомастия, псевдогинекомастия, рак мужской груди.
Лечение.
- Фиброаденома: конкордантная без атипии — наблюдение; удаление — при дискордантности, симптомах, желании больной, размере около 4–6 см, существенном росте. Техника — иссечение без рассечения опухоли.
- Филлоидная опухоль: доброкачественная — полное иссечение; пограничная — широкое иссечение с краем ≥1 см; злокачественная — широкое иссечение от 1 см (иногда мастэктомия) ± лучевая терапия; подмышечное стадирование не выполняют. «Фиброэпителиальное образование» на кор-биопсии удаляют единым блоком.
- Кисты: простая — аспирация только при симптомах; сложная кистозно-солидная — биопсия.
- Внутрипротоковая папиллома: без атипии — иссечение обычно не нужно; с атипией — иссечение (предпочтительно вакуумное); микродохэктомия — при односторонних выделениях у молодых; операция Хэдфилда (иссечение центральных протоков) — при многопротоковых выделениях и в постменопаузе.
- Атипичная протоковая гиперплазия на кор-биопсии — иссечение (риск рака около 29 %); радиальный рубец с атипией — иссечение.
- Лактационный мастит: инфекционный и неинфекционный; кормление продолжают; холод; антибиотики при инфекции или отсутствии эффекта через 24–48 часов (диклоксациллин 500 мг ×4, цефалексин, клиндамицин — 10–14 суток). Абсцесс: первая линия — пункция под УЗИ (<3 см — иглой около 18 G; 3–5 см — пункция или катетер; >5 см или многокамерный — разрез и дренирование); разрез — при сохранении после нескольких пункций или истончённой коже.
- Перидуктальный мастит: антибиотики, пункция абсцесса, при свище или рецидивах — радиальный разрез с иссечением поражённых протоков под соском в фазе ремиссии; отказ от курения. Гранулематозный мастит: диагноз по гистологии; внутриочаговые инъекции глюкокортикоида, при тяжёлом — системные стероиды, метотрексат; хирургического иссечения избегают.
- Гинекомастия: наблюдение при пубертатной; тамоксифен 20 мг/сут в ранней фазе; хирургия — иссечение железы + липосакция (осложнения 3,7 % против 31,4 % при изолированном иссечении) при сохранении >12 месяцев, фиброзе; мастэктомия со свободным трансплантатом сосково-ареолярного комплекса — при выраженном избытке кожи.
- Техника секторального иссечения: предоперационная локализация непальпируемого образования (проволока, беспроводная метка) → разрез → удаление единым блоком → ориентация препарата, рентгенография препарата → клипсы в ложе → послойное ушивание.
Запомнить
- Пальпируемое образование молочной железы обследуют всегда, независимо от возраста.
- Нельзя игнорировать дискордантность; нельзя вести «фиброэпителиальное образование» как фиброаденому без иссечения.
- Абсцесс <3–5 см лечат пункцией, а не разрезом.