Перфорация отростка и перитонит
- Определение: перфорация — прикрытая или свободная; перитонит — местный (правая подвздошная область и малый таз, не более двух анатомических областей) и разлитой (диффузный). Вторичный перитонит — самый частый; третичный — персистирующий или рецидивирующий более 48 часов после, казалось бы, успешного лечения.
- Этиология и патогенез: обструкция просвета → некроз → перфорация; брюшина большой площади быстро всасывает бактерии и токсины → сепсис. Флора полимикробная.
- Клиника: быстрое ухудшение, диффузная ригидность, симптомы раздражения брюшины во всех отделах, тахикардия, гипотензия, сепсис, шок; «затишье» — возможный признак перфорации.
- Диагностика: КТ с контрастом (свободная жидкость, внепросветный газ, дефект стенки); у нестабильного больного — сразу в операционную.
- Лечение: реанимация (инфузия, антибиотики сразу после посевов), неотложная аппендэктомия с контролем источника (лапароскопия или лапаротомия), тщательная санация всех отделов брюшной полости; при тяжёлом сепсисе — damage control (короткая операция, временное закрытие живота, повторная ревизия). Антибиотики: пиперациллин/тазобактам, эртапенем или цефтриаксон + метронидазол; при адекватном контроле источника 3–5 суток.
Забрюшинная флегмона
При ретроцекальной перфорации: боль в пояснице и боку, лихорадка, симптом поясничной мышцы; КТ — газ и жидкость забрюшинно. Лечение — дренирование и контроль источника.
Пилефлебит и абсцесс печени
- Пилефлебит — септический тромбофлебит воротной системы. Клиника: упорная лихорадка (озноб), бактериемия, боль в правом подреберье, изменённые печёночные пробы у больного с внутрибрюшной инфекцией. Диагностика: КТ с контрастом или допплер-УЗИ (тромб в воротной системе), посев крови. Лечение: длительные внутривенные антибиотики широкого спектра (не менее 2 недель, нередко около месяца и более, с покрытием анаэробов) + антикоагуляция (гепарин, затем НМГ, варфарин или пероральный антикоагулянт не менее 3 месяцев): чаще приводит к растворению тромба и реже — к хронической портальной гипертензии.
- Абсцесс печени: лихорадка, боль в правом подреберье, нарушение печёночных проб; чрескожное дренирование + длительные антибиотики.
Сепсис
Лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, олигурия, нарушения сознания, лактат выше нормы. Лечение: стандартная реанимация, ранние адекватные антибиотики, срочный контроль источника.
Послеоперационные осложнения
| Осложнение | Проявления | Тактика |
|---|---|---|
| Инфекция области вмешательства | боль, покраснение, отделяемое, лихорадка | раскрытие и дренирование раны; антибиотики при целлюлите и системных признаках |
| Внутрибрюшной или тазовый абсцесс | лихорадка, парез, лейкоцитоз после 5–7 суток | КТ; менее 4 см — антибиотики; 4–8 см — чрескожное дренирование; более 8 см или ≥2 скопления — операция |
| Несостоятельность культи, кишечный свищ | каловое отделяемое, перитонит, стойкое скопление | дренирование, покой кишки, питание; реоперация при перитоните |
| Парез и спаечная непроходимость | вздутие, рвота, нет стула | зонд, инфузия; операция при ишемии или неудаче |
| Культевой аппендицит | воспаление оставшейся культи (при длинной культе) | аппендэктомия культи |
| Кровотечение из брыжейки | падение давления и гемоглобина | ревизия |
После осложнённого аппендицита больного предупреждают о риске спаечной непроходимости, раневых осложнений и (у женщин) последствий тазовых абсцессов.
Особые группы
Дети — лапароскопическая аппендэктомия, профилактические дренажи не ставят; беременные — УЗИ с компрессией, при неясности МРТ без гадолиния, лапароскопия допустима в любом триместре, операцию нельзя откладывать; пожилые — чаще перфорация, низкий порог для КТ.
Запомнить
- Три опоры при осложнённом аппендиците: хирургический контроль источника, антибиотики, интенсивная терапия с ежедневной переоценкой.
- Пилефлебит заподозрить при упорной бактериемии с изменёнными печёночными пробами.