Клиника заболеваний диафрагмы
- Разрыв диафрагмы: острая фаза — симптомы затушёваны сопутствующими повреждениями; одышка, боль в груди и надплечье, при больших дефектах — дыхательная недостаточность, смещение средостения, кишечные шумы в груди; латентная — стёртые симптомы, боль в груди и верхних отделах живота, одышка после еды; ущемление — кишечная непроходимость, рвота, боль, шок (до трети тупых разрывов проявляются поздно).
- Хиатальные грыжи: I тип — чаще бессимптомный, при симптомах — ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия); эрозии Камерона — скрытое кровотечение и железодефицитная анемия. Параэзофагеальные — постпрандиальная полнота, тошнота, рвота, дисфагия, раннее насыщение, боль в эпигастрии и за грудиной, одышка, аспирационные пневмонии, анемия. Острый заворот желудка — триада Борхардта: сильная боль в эпигастрии или груди, непродуктивные позывы на рвоту, невозможность провести назогастральный зонд.
- ВДГ: новорождённый — дыхательная недостаточность с первых минут, цианоз, впалый («ладьевидный») живот, смещение тонов сердца, перистальтические шумы в груди; старшие дети и грыжа Морганьи — умеренные дыхательные или желудочно-кишечные симптомы, рецидивирующие инфекции, случайная находка.
- Эвентрация и паралич: одышка, тахипноэ, рвота, рецидивирующие инфекции, парадоксальное движение живота при вдохе.
- Поддиафрагмальный абсцесс: боль и лихорадка (интермиттирующая, гектическая), отражённая боль в плече, кашель, икота; плевральный выпот, ателектаз у основания лёгкого, высокое стояние купола.
- Осмотр: аускультация и перкуссия груди (притупление и перистальтика над грудной клеткой), дыхательные движения живота (парадокс при вдохе), боль в надплечье, одышка лёжа.
Повреждения диафрагмы: лечение
Любой подтверждённый разрыв подлежит операции (даже справа и небольшой), как только позволяет состояние больного; без операции — ущемление и странгуляция; после ушивания всегда дренируют плевральную полость.
- Доступ: острая травма — лапаротомия (проще справиться с сопутствующими повреждениями) или лапароскопия у подходящих больных (предупредить анестезиолога о напряжённом пневмотораксе); хронический (отсроченный) дефект — чаще торакотомия или торакоскопия (спайки разделяют со стороны груди).
- Этапы: вправить органы в брюшную полость → осмотреть и промыть плевральную полость → иссечь нежизнеспособные края → ушить узловыми или непрерывными швами нерассасывающейся (или медленно рассасывающейся) монофиламентной нитью (№ 0–1; матрасный шов при больших дефектах) → сетка (политетрафторэтилен) — только при больших дефектах с нехваткой ткани (чаще отсроченные >20–30 см²), в загрязнённой области не ставят → дренаж плевры → антибиотикопрофилактика при проникающих ранениях.
- Чего не делать: полагаться на рентгенограмму груди или один КТ-признак для исключения повреждения; «закрывать» левую торакоабдоминальную колото-резаную рану без лапароскопии; оставлять незашитым даже небольшой разрыв.
Хирургическое лечение хиатальных грыж
- Показания (SAGES 2024): I тип — без рефлюксной болезни операцию не делают; при ГЭРБ, резистентной к ингибиторам протонной помпы, осложнениях (стриктура, Барретт) — антирефлюксная операция после документирования патологического рефлюкса. Все симптомные параэзофагеальные (II–IV) — оперируют; экстренно — при завороте, обструкции, странгуляции; бессимптомные — решение индивидуально.
- Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи: вправить содержимое, полностью иссечь грыжевой мешок → мобилизовать пищевод в средостении до не менее 2,5–3 см внутрибрюшной части (при укорочении — гастропластика по Коллису) → сохранить блуждающие нервы → крурорафия (заднее сшивание ножек нерассасывающимися швами, не слишком туго; беречь нижнюю полую вену и правую диафрагмальную вену) → фундопликация (Ниссен 360°, Тупе 270° — реже дисфагия, Дор — передняя); в экстренной ситуации и у ослабленных — гастропексия → сетка спорна, не укладывать синтетическую сетку вплотную к пищеводу. Рецидивы нередки при больших дефектах, чаще бессимптомны.
- Острый заворот желудка: экстренная операция.
Врождённая диафрагмальная грыжа
- Родзал: немедленная интубация, масочная вентиляция противопоказана (раздувает желудок и кишку), желудочный зонд, мягкая («щадящая») ИВЛ (пиковое давление до 25 см вод. ст., допустима гиперкапния, преддуктальная сатурация 80–95 %); миорелаксанты и сурфактант рутинно не применяют. Лёгочная гипертензия — эхокардиография, ингаляционный оксид азота, силденафил, милринон, простагландин E1; рефрактерное течение — ЭКМО.
- Операция — отсроченная после стабилизации (российские рекомендации — при стабильных показателях в течение суток; зарубежные — через 1–3 суток); не экстренная. Доступ: лапаротомия (подрёберная; основной при больших дефектах), торакотомия (правосторонняя), торакоскопия при малых дефектах (выше рецидив и риск гиперкапнии). Малые дефекты (A, B) — первичный шов; большие (C, D) — заплата (политетрафторэтилен или биологический материал) либо мышечный лоскут; плотное первичное закрытие больших дефектов избегают. После операции — мониторинг хилоторакса, рефлюкса, рецидива; рентген лёгких в 3, 6, 12 месяцев. Грыжа Морганьи — оперируют всех (риск ущемления).
Эвентрация, паралич, абсцесс, опухоли
- Пликация диафрагмы — только симптомным больным с парадоксальным движением; при параличе нерва до пликации — наблюдение 1–3 года (нерв может восстановиться). Диафрагмальный пейсинг — при высокой травме спинного мозга и центральных синдромах гиповентиляции.
- Поддиафрагмальный абсцесс: дренирование + антибиотики (чрескожное под КТ или УЗИ, угловой подрёберный доступ, катетеры не тоньше 12 F; при многокамерных — лапароскопическое или открытое); при <3 см возможны одни антибиотики.
- Опухоли (кисты, липомы, рабдомиосаркома, фибросаркома; вторичные — из лёгкого, мезотелиомы, тимомы): полная резекция; до половины диафрагмы можно иссечь без протеза, крупные дефекты закрывают заплатой.
Запомнить
- Ошибки: масочная вентиляция новорождённого с ВДГ; срочная операция при ВДГ до стабилизации; плотное закрытие большого дефекта; слишком тугая крурорафия; сетка вплотную к пищеводу; игнорирование триады Борхардта.