Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Варианты хирургических вмешательств.

Диагностика

Анализы: общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг), СРБ, прокальцитонин, лактат, электролиты, креатинин; посев крови при лихорадке и сепсисе. Признаки осложнённой формы: длительность симптомов более 48 часов, выраженный лейкоцитоз (порядка 16 000 и выше), высокий СРБ (около 140 мг/л и выше), лихорадка, перитонеальные симптомы.
КТ с контрастом — основной метод у взрослых: отличает флегмону (воспалительный конгломерат без отграниченной жидкости) от абсцесса, определяет размер скопления (ключевой для тактики), выявляет перфорацию (дефект стенки отростка — очень специфичен, но малочувствителен; внепросветный газ, аппендиколит).
УЗИ — у детей и беременных первый метод; позволяет вести дренирование.
У нестабильного больного с диффузным перитонитом — в операционную, а не в томограф.
Колоноскопия после разрешения инфильтрата (особенно старше 40 лет) — исключить опухоль.

Дифференциальная диагностика

Состояние	Отличия
Опухоль слепой кишки или отростка	возраст, длительное течение, КТ и колоноскопия (особенно старше 40 лет)
Болезнь Крона (терминальный илеит)	хроническое течение, КТ, колоноскопия
Дивертикулит правой половины, абсцесс печени, воспаление придатков	КТ, гинекологический осмотр
Мочекаменная болезнь, пиелонефрит	анализ мочи, УЗИ, КТ
Холецистит, перфоративная язва	другая локализация, КТ
Забрюшинная гематома, опухоль	КТ

Лечение

Алгоритм ведения осложнённого аппендицита

Оценить состояние и форму осложнения — витальные функции, осмотр, КТ с контрастом (у нестабильного больного с диффузным перитонитом — сразу операция).
Разлитой перитонит или нестабильность — → реанимация и неотложная аппендэктомия с контролем источника.
Аппендикулярный инфильтрат без абсцесса — (стабильный больной) → консервативное лечение; при ухудшении за 48–72 часа, росте образования, перитоните → дренирование или операция.
После разрешения инфильтрата — колоноскопия (особенно старше 40 лет), осмотр хирургом через 6 месяцев; интервальная аппендэктомия — не рутинно.

Консервативное лечение инфильтрата: постельный режим, диета, антибиотики внутривенно с переходом на приём внутрь (спектр на грамотрицательные бактерии и анаэробы), наблюдение: температура, живот, лейкоциты, СРБ.

Критерии неудачи: ухудшение состояния, распространение боли, перитонит, нестабильность гемодинамики, отсутствие снижения температуры и воспалительных маркёров за 48–72 часа, рост образования при повторной визуализации (крупные исходные скопления чаще дают неудачу).
Интервальная аппендэктомия — не рутинно: рецидив бывает у меньшинства (особенно у молодых и детей); операцию выполняют при рецидиве, жалобах, снижающих качество жизни, подозрении на опухоль, невозможности наблюдения.
Старше 40 лет — обязательны колоноскопия и контрольная КТ; наблюдение хирурга через 6 месяцев; в течение 3 недель ограничивают физическую нагрузку.
Современная тенденция: при небольших флегмонах и малых абсцессах некоторые центры предпочитают раннюю лапароскопическую аппендэктомию.

Антибиотики: схемы после контроля источника — пиперациллин/тазобактам 3,375–4,5 г каждые 6 часов; эртапенем 1 г в сутки; цефтриаксон 2 г в сутки + метронидазол 500 мг каждые 8 часов. Длительность при адекватном источнике — 3–5 суток. Переход на приём внутрь — когда больной афебрилен и ест. Профилактика перед операцией — цефазолин 1 г за 30 минут до разреза.

Варианты хирургических вмешательств

Показания: разлитой перитонит и нестабильность; неудача консервативного лечения; рецидив.
Доступ: лапароскопия (стандарт; меньше раневых инфекций, быстрее восстановление); лапаротомия — при распространённом перитоните, невозможности безопасной лапароскопии, неудаче контроля источника.
Техника аппендэктомии: посев выпота и оценка степени → перевязка брыжейки отростка → культя: петля-лигатура (endoloop), шов или полимерные клипсы (аппарат допустим при воспалённом основании); погружение культи не нужно → тщательная санация (малый таз, латеральные каналы, подпечёночное и поддиафрагмальные пространства); рутинное промывание большим объёмом жидкости не доказано полезным.
Дренирование: международные рекомендации (WSES, SAGES) рутинные дренажи при осложнённом аппендиците не рекомендуют; российские — при местном гнойном перитоните (не более двух областей) эвакуация и дренирование, при светлом выпоте — эвакуация и посев.
Разлитой перитонит — широкий лапаротомный доступ, санация; при тяжёлом сепсисе — damage control (короткая операция, временное закрытие живота, повторная ревизия).