Дивертикулярная болезнь ободочной кишки

Определение

Дивертикул — выпячивание стенки полого органа; в толстой кишке это, как правило, ложные дивертикулы (выпячивание слизистой через дефекты мышечного слоя). Дивертикулярная болезнь — наличие дивертикулов, связанных с симптомами или осложнениями.

Термин	Смысл
Дивертикулёз	дивертикулы без симптомов; лечения не требуют
Дивертикулярная болезнь	дивертикулы с симптомами или осложнениями (симптомы развиваются у 20–25 % носителей)
Острый дивертикулит	острое воспаление дивертикула; около 85 % эпизодов неосложнённые
Неосложнённый дивертикулит	воспаление без абсцесса, перфорации, свища, стриктуры, обструкции
Осложнённый дивертикулит	абсцесс, флегмона, свищ, стриктура или обструкция, свободная перфорация

Ключевые положения

• Для хирурга главное — различить неосложнённый и осложнённый дивертикулит: от этого зависит тактика (от амбулаторного лечения до срочной операции).
• Диагноз острого дивертикулита подтверждает КТ с контрастированием; колоноскопию в острой фазе не делают (риск перфорации).
• Колоноскопия через 6–8 недель (российские рекомендации — не ранее месяца) нужна после осложнённого эпизода и при тревожных симптомах: исключить рак толстой кишки.
• При неосложнённом дивертикулите антибиотики назначают выборочно, большинство больных можно лечить амбулаторно.
• Абсцесс более 3–4 см — чрескожное дренирование + антибиотики; перфорация с перитонитом, сепсис — срочная операция.
• При перитоните у стабильных больных всё чаще выбирают резекцию с первичным анастомозом, а не операцию Гартмана.
• Все свищи и стриктуры с обструкцией — показание к плановой резекции; в остальном решение о плановой операции индивидуальное — по качеству жизни, а не по числу эпизодов.

Эпидемиология

Большинство носителей остаются бессимптомными. Среди больных с эпизодом дивертикулита около 85 % — неосложнённые. Рак толстой кишки после эпизода выявляют примерно у 1,6 %, после осложнённого — риск примерно в 6 раз выше. Свищи — примерно у 5 % при первом эпизоде, составляют 17–27 % оперированных; чаще коловезикальные (около 65 %), затем кольповагинальные (около 25 %). Около 3,6 % толстокишечных обструкций вызваны дивертикулитом.

Этиология и факторы риска

Факторы риска осложнений и рецидива: курение (повышает риск перфорации), избыточная масса тела, приём нестероидных препаратов, кортикостероидов, опиоидов, дефицит клетчатки; иммуносупрессия — риск неотграниченной перфорации.

Патогенез

Воспаление дивертикула (неосложнённый дивертикулит) может перейти в абсцесс, свободную перфорацию (перитонит), фиброз со стриктурой, свищ с соседними органами. Кровотечение возникает из мелких артерий у шейки дивертикула.

Классификация

Российская классификация (Ассоциация колопроктологов, 2014):

1. Бессимптомная форма.
2. Неосложнённая (боль, нарушения стула, без воспаления).
3. Осложнённая — острые (дивертикулит, паракишечный инфильтрат, перфорация, абсцесс, перитонит) и хронические (хронический дивертикулит, стеноз, свищ, рецидивирующее кровотечение) осложнения.

Hinchey (при перфорации):

Стадия	Описание
I	перикишечный (мезентериальный) абсцесс или инфильтрат
II	отдалённый абсцесс (тазовый, забрюшинный)
III	диффузный гнойный перитонит
IV	диффузный каловый перитонит

По модифицированной классификации по КТ добавлены стадии 0 (лёгкое воспаление) и Ia (утолщение стенки, перикишечная флегмона без абсцесса). Практически наиболее полезно деление на осложнённый и неосложнённый; формальная стадия не предсказывает окончательно потребность в операции (микроперфорация у иммуносупрессивного больного может не отграничиться, небольшой абсцесс — лечиться консервативно).

Клиническая картина

• Неосложнённая болезнь: боль в левой подвздошной области, вздутие, нерегулярный стул; в отличие от синдрома раздражённого кишечника боль не связана с дефекацией.
• Острый дивертикулит: боль в левом нижнем квадранте (может отдавать в бок или правую подвздошную область), лихорадка, лейкоцитоз, изменение стула.
• Тревожные признаки (обычно — госпитализация и антибиотики): нарастающая боль, симптомы раздражения брюшины, лихорадка выше 38,5 °C, нарастающий лейкоцитоз, сепсис.
• Перфорация: внезапная сильная разлитая боль, перитонит, сепсис.
• Кровотечение: безболевое.
• Хронические осложнения: симптомы стеноза (эпизоды непроходимости на протяжении лет), пневматурия и фекалурия при коловезикальном свище.

Осмотр: пошагово

1. Оценить общее состояние, температуру, пульс, артериальное давление (сепсис).
2. Живот: локализация болезненности (левая подвздошная область), инфильтрат, защитное напряжение, симптомы раздражения брюшины.
3. Определить факторы риска: иммуносупрессия, стероиды, возраст, сопутствующие болезни.
4. Спросить о стуле, примеси крови, мочевых симптомах (пневматурия, фекалурия), потере массы тела.
5. Сопоставить с данными КТ; исключить другие причины острой боли.

Диагностика

Метод	Роль
КТ с контрастированием (органы брюшной полости и малый таз)	метод выбора; локализует перфорацию, абсцесс, свищ, стеноз; позволяет исключить другие диагнозы
УЗИ	при невозможности КТ (беременность, аллергия на контраст); зависит от опыта
МРТ с контрастом	если КТ недоступна
С-реактивный белок, общий и биохимический анализ крови	подтверждение воспаления, анемия, оценка тяжести
Колоноскопия	при кровотечении (с возможностью гемостаза); не в острой фазе; после эпизода — через 6–8 недель
Водородный дыхательный тест	при подозрении на избыточный бактериальный рост

Когда нужна колоноскопия после дивертикулита.

• После осложнённого дивертикулита — всегда.
• После первого неосложнённого эпизода — по показаниям: нет качественной колоноскопии за последний год, есть тревожные симптомы (потеря массы, изменение стула, анемия, кровь, стойкая боль), график скрининга не соблюдён.
• Слишком ранняя колоноскопия опасна (перфорация около 0,2 %, неполный осмотр около 3,7 %).

Факторы риска прогрессирования: симптомы более 5 суток, рвота, СРБ >140 мг/л, лейкоциты >13,5×10⁹/л, скопление жидкости или протяжённый воспалённый сегмент на КТ.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Что отличает
Колоректальный рак	постоянная симптоматика, анемия, потеря массы; колоноскопия и биопсия
Воспалительные заболевания кишечника	хроническая диарея, кровь, эндоскопическая и гистологическая картина
Синдром раздражённого кишечника	боль связана с дефекацией, нет воспаления
Мекелев дивертикул	кровотечение, чаще у молодых

Лечение

Симптомная дивертикулярная болезнь без воспаления

Препарат	Режим	Комментарий (УУР)
Рифаксимин	400 мг 2 раза/сут 7 суток (можно циклами); при избыточном росте — 400 мг 3 раза/сут 7–14 суток	A / C
Месалазин	3 г/сут до эффекта	B (российские рекомендации; см. расхождение ниже)
Пинавертия бромид	100 мг 2–3 раза/сут, затем 50 мг 3–4 раза/сут; 2–6 недель	C
Мебеверин	200 мг 2 раза/сут 3–6 недель	C

Диета: не менее 25 г растворимой клетчатки в сутки; ограничить красное мясо, нормальный индекс массы тела, физическая активность, отказ от курения. Рифаксимин с растворимой клетчаткой улучшает результаты неосложнённой формы; при хроническом дивертикулите — циклический рифаксимин с месалазином на 12 месяцев (слабая рекомендация).

Острый дивертикулит без осложнений

• Антибиотики — выборочно. У отобранных больных (иммунокомпетентные, без сепсиса, не ослабленные, без осложнений на КТ, способные пить и наблюдаться амбулаторно) антибиотики не снижают смертность, прогрессирование, потребность в операции и частоту рецидивов. Российские рекомендации допускают оба варианта — с антибиотиками (широкий спектр, грамотрицательная и анаэробная флора) и без них у отобранных.
• Антибиотики показаны: цирроз, хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, плохо контролируемый диабет, возраст старше 80 лет, иммуносупрессия, беременность, признаки сепсиса или ухудшение.
  • Амбулаторно внутрь: амоксициллин/клавуланат либо цефалоспорин + метронидазол (альтернатива — фторхинолон + метронидазол), 4–7 суток.
  • В стационаре в/в: цефтриаксон + метронидазол или ампициллин/сульбактам.
• Амбулаторное лечение эффективно примерно у 95 % больных, способных пить; повторная оценка через 7 суток.

Абсцесс, перфорация, перитонит

• Паракишечный инфильтрат и малый абсцесс (до 3 см): антибиотики, покой кишечника, слабительные, спазмолитики.
• Абсцесс более 3–4 см: чрескожное дренирование под УЗ- или КТ-контролем + антибиотики; при неудаче — резекция. Успешно пролеченный макроабсцесс — повод обсудить плановую резекцию.
• Свободная перфорация, перитонит, сепсис — срочная операция.

Операции при перитоните:

Операция	Когда
Операция Гартмана (резекция сигмовидной кишки с концевой колостомой)	нестабильный больной, каловый перитонит (Hinchey IV); недостаток — более 30 % остаются со стомой навсегда
Резекция с первичным анастомозом (± защитная петлевая илеостома)	стабильные отобранные больные; при Hinchey III–IV — больше больных без стомы через год и меньше осложнений при закрытии стомы, без различий по летальности
Субтотальная колэктомия с илеоректальным/цекоректальным анастомозом	источник кровотечения не локализован
Лапароскопический лаваж	расхождение источников: международные руководства допускают его только при гнойном перитоните (Hinchey III) без перфорации кишки, результаты противоречивы (чаще рецидивы и повторные вмешательства), при каловом перитоните и у групп риска не применяют; российские рекомендации лаваж при перфоративном дивертикулите не рекомендуют

Принципы операции: удалять воспалённый утолщённый сегмент (не обязательно все сегменты с дивертикулами), анастомоз накладывать между неутолщёнными эластичными участками кишки без дивертикулов, при натяжении — защитная стома; лапароскопический доступ предпочтителен при плановой операции.

Кровотечение

Безболевое; чаще останавливается самостоятельно. Лечение: прекратить нестероидные препараты, антикоагулянты и антиагреганты (по возможности); колоноскопия с эндоскопическим гемостазом (коагуляция, клипирование) → ангиография и эмболизация при неудаче → резекция (после субтотальной резекции повторных кровотечений не было, после сегментарной — 14 %). Подробнее — Gastrointestinal Bleeding.

Стриктура и обструкция

Резекция при обструкции; проксимальная дилатация может препятствовать первичному анастомозу; рутинное стентирование доброкачественной стриктуры не рекомендуется (боль, кровотечение, перфорация, миграция).

Свищи

Плановая резекция с ликвидацией свища (коловезикальный — наиболее частый); самостоятельно не закрываются.

Показания к плановой операции

• Хронический дивертикулит, не поддающийся лечению, с деструктивными изменениями на визуализации (перфорация, свищ).
• Все свищи; стеноз со значимой обструкцией; повторные кровотечения высокого риска.
• Персистирующий («тлеющий») дивертикулит (симптомы более 3 месяцев), частые рецидивы (≥3 за 2 года) — индивидуально.
• Иммуносупрессия — рассмотреть после первого эпизода.
• Плановая резекция не показана автоматически после одного осложнённого эпизода; решение командное (хирург, гастроэнтеролог, терапевт, больной); периоперационные осложнения около 1,4–5,5 %.

Типичные ошибки

• Назначать антибиотики всем с неосложнённым дивертикулитом.
• Пропустить рак: не сделать колоноскопию через 6–8 недель после осложнённого эпизода и при тревожных симптомах.
• Делать колоноскопию в острой фазе.
• Автоматически выполнять операцию Гартмана у стабильных больных, которым подходит первичный анастомоз.
• Использовать лапароскопический лаваж при каловом перитоните и у больных высокого риска.
• Ставить стент при доброкачественной стриктуре.
• Определять показание к плановой операции только по числу эпизодов.
• Не оценивать факторы риска прогрессирования при амбулаторном лечении.

Осложнения

• Абсцесс, перфорация, гнойный и каловый перитонит, сепсис.
• Кровотечение.
• Стеноз и кишечная непроходимость.
• Свищи — коловезикальный, кольповагинальный, колоэнтеральный, наружный (после дренирования или операции).
• Хронический дивертикулит.
• Операционные: несостоятельность анастомоза, раневая инфекция, постоянная колостома после операции Гартмана.

Прогноз

Бессимптомный дивертикулёз прогноз благоприятный. Большинство неосложнённых эпизодов проходят без операции. Прогноз ухудшают иммуносупрессия, пожилой возраст, осложнённая форма, курение. Частота рецидивов зависит от образа жизни; у части больных развиваются осложнения, требующие операции.

Профилактика

• Диета с высоким содержанием клетчатки (фрукты, овощи, цельные злаки, бобовые); ограничить красное и обработанное мясо, рафинированные злаки.
• Нормальный индекс массы тела, физическая активность, отказ от курения.
• Ограничить нестероидные препараты, кортикостероиды, опиоиды.
• Месалазин для профилактики рецидива дивертикулита не рекомендуется (международное руководство — отсутствие эффекта при высокой достоверности); при симптомной неосложнённой болезни месалазин, рифаксимин и некоторые пробиотики облегчают симптомы, но не доказанно предотвращают рецидив. Российские рекомендации используют месалазин для симптоматического лечения. Данных по пробиотикам для профилактики недостаточно.
• Наблюдение за группами риска: иммуносупрессия, гигантские дивертикулы (>4 см), приём антикоагулянтов и нестероидных препаратов (риск кровотечения).