Клиника осложнений
- Гангренозный: выраженная интоксикация, не соответствующая местной картине; местная болезненность ослаблена («немой» симптом Мёрфи — гибель нервных окончаний), лейкоцитоз.
- Эмфизематозный: газ в стенке или просвете; диабетики и пожилые; быстрое прогрессирование, перфорация.
- Эмпиема: напряжённый увеличенный пузырь, лихорадка с ознобами, сепсис.
- Перфорация и желчный перитонит: внезапная усиливающаяся боль, диффузное напряжение мышц, шок; при перипузырном абсцессе — отграниченное образование, лихорадка.
- Холецистоэнтеральный свищ и жёлчнокаменная непроходимость: свищ иногда бессимптомен; при непроходимости — схваткообразная боль, рвота, вздутие, задержка стула; триада Риглера (газ в жёлчных путях, тонкокишечная непроходимость, эктопический камень); синдром Бувере — тошнота, рвота, боль в эпигастрии, нарушение эвакуации.
- Синдром Мириззи: механическая желтуха, боль в правом подреберье, холангит; имитирует опухоль пузыря или ворот печени.
- Острый холангит: триада Шарко (лихорадка, боль в правом подреберье, желтуха); при тяжёлом течении — пентада Рейнольдса (+ гипотензия и спутанность сознания).
- Билиарный панкреатит: опоясывающая боль, рвота, липаза более чем втрое выше нормы.
- Холедохолитиаз: колика, желтуха, тёмная моча, светлый кал; повышение билирубина, ЩФ, ГГТ, расширение протока.
- Осмотр: температура, пульс, давление, сознание; напряжение мышц в правом подреберье или диффузное, инфильтрат, симптом Мёрфи; желтушность, тёмная моча, ахоличный кал; рубцы; признаки перитонита.
Диагностика
- УЗИ — первый метод: длина пузыря >8 см, ширина >4 см, стенка >3 мм с «двойным контуром», блокирующий камень в шейке, жидкость вокруг, положительный сонографический симптом Мёрфи; при гангрене — асимметричное утолщение стенки, мембраны; при эмфиземе — газ.
- КТ с контрастом: абсцесс, перфорация, газ, свищ, пневмобилия, непроходимость.
- МРХПГ: камни и сужения протоков, дооперационное распознавание синдрома Мириззи.
- Лабораторно: общий анализ крови, билирубин, ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, амилаза, липаза, СРБ, креатинин, лактат, коагулограмма, глюкоза; посев крови при сепсисе.
- ЭРХПГ — диагностика и лечение; интраоперационная холангиография — при диаметре общего протока >10 мм и неясной анатомии.
- Холедохолитиаз: стратификация риска (ASGE 2019): высокий (камень на визуализации; холангит; билирубин >4 мг/дл и расширенный проток) — ЭРХПГ; промежуточный (изменённые печёночные пробы, возраст >55 лет, расширенный проток) — ЭУЗИ, МРХПГ, интраоперационная холангиография; низкий — холецистэктомия ± холангиография.
- Поиск причины ПХЭС: анамнез, печёночные пробы и липаза (по возможности во время боли) → УЗИ (нормальные пробы и проток <10 мм делают органическую билиарную причину маловероятной) → КТ при раннем периоде → МРХПГ → ЭУЗИ → ГИДА-сцинтиграфия (утечка жёлчи) → ЭРХПГ при ожидаемом вмешательстве; манометрия сфинктера Одди оставлена; внебилиарные причины — ЭГДС, pH-метрия, колоноскопия, SeHCAT при диарее. Критерии Рим IV билиарной боли: боль в эпигастрии или правом подреберье ≥30 минут, периодическая, достаточно сильная, чтобы прервать деятельность.
Варианты хирургических вмешательств при осложнениях
- Лапароскопическая холецистэктомия — метод выбора; при приемлемом риске — ранняя (по российским рекомендациям — до 72 часов от начала; по Токийским руководствам — в первые дни и до недели от поступления); своевременная конверсия до развития осложнений.
- Высокий риск или тяжёлая степень: антибиотики, поддержка органов, чрескожная холецистостомия (чреспечёночный доступ под УЗИ или КТ) как «мост» к плановой операции (через 8–13 недель).
- Критический взгляд на безопасность: расчищен гепатоцистический треугольник; только две структуры (пузырный проток и артерия) входят в пузырь; нижняя треть пузыря отделена от ложа. Если недостижим — «план отступления»: диссекция «сверху вниз» или субтотальная холецистэктомия (фенестрирующая — выше риск утечки; реконституирующая — риск рецидива в остатке).
- По форме поражения:
| Осложнение | Тактика |
|---|---|
| Гангрена, эмфизематозный холецистит, эмпиема | срочная холецистэктомия (холецистостомия при очень высоком риске); антибиотики |
| Перфорация, желчный перитонит | экстренная операция: санация, холецистэктомия или дренирование |
| Перипузырный абсцесс | чрескожное дренирование или операция; холецистэктомия после стихания |
| Синдром Мириззи | I тип — холецистэктомия; II–III — холецистэктомия + пластика протока (Т-образный дренаж, холедохопластика); IV — гепатикоеюноанастомоз по Ру |
| Холецистоэнтеральный свищ, жёлчнокаменная непроходимость | энтеролитотомия; холецистэктомия и закрытие свища одномоментно или позже |
| Синдром Бувере | дуодено- или гастротомия с извлечением камня |
| Билиарный панкреатит | лечение панкреатита; холецистэктомия в ту же госпитализацию после стихания |
| Холангит, холедохолитиаз | ЭРХПГ (декомпрессия, удаление камней); ЧЧД при невозможности |
- Холедохолитиаз: двухэтапно (ЭПСТ и санация протока, затем холецистэктомия) или одноэтапно (лапароскопическая холецистэктомия + ревизия общего жёлчного протока: через пузырный проток — мелкие камни, холедохотомия — крупные).
- ПХЭС с органической причиной: ЭРХПГ (сфинктеротомия, удаление камней, стент), реконструкция (гепатикоеюностомия по Ру), завершающая резекция культи.
Запомнить
- Нельзя продолжать «насильно» без «критического взгляда» и не спешить с конверсией: повреждения протоков нередко происходят именно после неё.
- Сфинктеротомия при «типе III» дисфункции сфинктера Одди (нормальные ферменты, неширокий проток) не показана.