Показания к хирургическому лечению
Тромбофлебит поверхностных вен
- Невозможна антикоагулянтная терапия при высоком риске перехода тромба в глубокие вены (≤3 см от соустья) — приустьевая перевязка; при умеренном риске — только в остром и стихающем периоде; при низком риске не показана.
- Пункционная тромбэктомия (флебоцентез) — дополнение для ускорения регресса воспаления.
- После острого периода при рефлюксе — вмешательство на варикозных венах для профилактики рецидива.
- Гнойный тромбофлебит — дренирование очага, при неэффективности иссечение вены.
Тромбоз глубоких вен
- Синяя болевая флегмазия с угрозой гангрены — тромболизис или тромбэктомия.
- Острый (до 14 суток) распространённый илеофеморальный тромбоз при тяжёлых симптомах, хорошем функциональном статусе, ожидаемой жизни не менее года, низком риске кровотечения — раннее удаление тромба (катетерный тромболизис, фармакомеханическая тромбэктомия).
- Кава-фильтр: абсолютные противопоказания к антикоагуляции, серьёзные осложнения антикоагулянтной терапии, рецидив ТЭЛА на адекватном лечении. Неокклюзивный ТГВ — не показание к фильтру.
- Тромболизис и тромбэктомия при дистальном и бедренно-подколенном ТГВ не показаны.
Посттромботический синдром
- Умеренный и тяжёлый ПТС с подвздошно-бедренной обструкцией — эндоваскулярное лечение (венопластика, стентирование).
- Симптомный рефлюкс поверхностных вен — абляция (после устранения проксимальной обструкции).
- Патологические перфорантные вены под язвой (C5–C6): ток ≥500 мс при диаметре ≥3,5 мм — селективное вмешательство.
- Венозная язва — раннее устранение поверхностного рефлюкса.
Виды хирургических вмешательств
- Приустьевая перевязка большой подкожной вены (кроссэктомия) — для профилактики перехода тромба в глубокую систему; после операции — профилактические или промежуточные дозы НМГ 45 суток.
- Пункционная тромбэктомия (флебоцентез) — удаление тромба через прокол.
- Катетерный тромболизис и фармакомеханическая тромбэктомия — катетерное введение тромболитика и механическое удаление тромба (показаны также при флегмазии); умеренно снижают риск ПТС ценой большего числа больших кровотечений.
- Имплантация кава-фильтра (по показаниям выше), решение принимает сосудистая команда.
- Баллонная венопластика и стентирование подвздошных вен под контролем внутрисосудистого УЗИ — при ПТС с обструкцией (улучшает симптомы и качество жизни; нужен контроль дуплексом через 1 день, 2 недели и далее регулярно).
- Эндовенозная термическая абляция (лазерная, радиочастотная) стволов подкожных вен, пенная склеротерапия, высокая перевязка со стриппингом (при недоступности абляции) — при поверхностном рефлюксе.
- Селективное лечение перфорантных вен.
Запомнить
- Операции при ТФПВ — не первая линия: антикоагуляция предпочтительнее.
- При ПТС сначала приток (подвздошные вены), потом рефлюкс.
- Тромболизис и тромбэктомия — для отдельных больных, а не рутина.