Определение
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — внезапное резкое снижение или прекращение кровоснабжения кишки с повреждением клеток, некрозом стенки и без своевременного лечения — смертью. «Время — это кишка»: исход определяют скорость диагностики и восстановления кровотока. Типичный больной — пожилой (70–80 лет) с атеросклерозом и (или) фибрилляцией предсердий; венозный тромбоз чаще у более молодых (45–60 лет) с тромбофилией, опухолью, циррозом.
Клиническая картина
Главный сигнал раннего периода — сильная боль в животе, не соответствующая скудным данным осмотра (живот мягкий). Фазы:
- Обратимая ишемия: сильная плохо локализованная боль; тошнота (около 44 %), рвота (35 %), диарея (35 %), кровь в кале (16 %); резкое опорожнение кишечника — частый признак эмболии. Классическая триада: внезапная боль + опорожнение кишечника + источник эмболии (есть лишь у 40–80 %).
- Мнимое благополучие: боль стихает из-за гибели интрамуральных нервных элементов — опасный период.
- Необратимый некроз: вздутие, парез, напряжение мышц, перитонеальные симптомы, кровянистая диарея, лихорадка, шок. Перитонеальные симптомы появляются при некрозе, достигшем серозы.
Особенности по подтипам: эмболия — внезапное драматичное начало, фибрилляция предсердий, другие эмболии (проверить пульс на конечностях); тромбоз — стёртое начало, предшествующие боли после еды и похудание; венозный тромбоз — подострое течение, дни, молодой возраст; NOMI — боль может отсутствовать, доминируют вздутие и парез, больной в ОРИТ.
Осмотр: витальные функции, ритм (ЭКГ — фибрилляция предсердий), живот (ранняя гиперперистальтика сменяется «тишиной»), пальпация и перкуссия в динамике, ректальное исследование (кровь), пульс на конечностях.
Диагностика
- Ни один анализ не подтверждает и не исключает ОМИ. Лактат поднимается поздно (нормальный ранней ишемии не исключает); метаболический ацидоз — поздний признак; лейкоцитоз почти всегда (неспецифичен); нормальный D-димер делает ОМИ маловероятной; амилаза может быть повышена (ошибочно — панкреатит); ЭКГ и тропонин — поиск источника эмболии.
- КТ-ангиография — метод выбора: три фазы (нативная — кальциноз, гиперденсный тромб; артериальная — эмбол или тромб ВБА, накопление контраста стенкой; портально-венозная — проходимость вен, газ в воротной вене), срезы 1–3 мм, без перорального контраста; выполняют даже при остром повреждении почек (риск пропустить диагноз выше риска нефропатии).
- КТ-признаки: эмболия — обрыв ВБА в 5–8 см от устья; тромбоз — стеноз или окклюзия устья, кальциноз; венозный тромбоз — дефект наполнения верхней брыжеечной вены, утолщение стенки, симптом «мишени», асцит; NOMI — суженные проходимые сосуды, прерывистое поражение. Отсутствие контрастирования стенки — самый специфичный внесосудистый признак; пневматоз и газ в воротной вене — при сочетании.
- Обзорная рентгенография — только исключить перфорацию; ангиография — лечебная платформа (тромбэктомия, тромболизис, вазодилатация); при неинформативной КТ и высоком подозрении — диагностическая лапароскопия или лапаротомия.
Дифференциальная диагностика
| Состояние | Отличия |
|---|---|
| Странгуляционная кишечная непроходимость | переходная зона, «клюв», замкнутая петля |
| Острый панкреатит | высокая липаза, картина железы на КТ |
| Перфорация полого органа, холецистит, дивертикулит, аппендицит | специфическая КТ-картина органа |
| Инфекционный энтероколит (в т. ч. C. difficile) | проходимые сосуды, инфекционный анамнез |
| Ишемический колит | толстая кишка, водораздельные зоны, более доброкачественное течение |
| Болезнь Крона | сегментарность, свищи, молодой возраст |
| Нейтропенический, лучевой энтероколит | химиотерапия, облучение в анамнезе |
Отрицательная КТ не исключает ОМИ при высоком клиническом подозрении.
Запомнить
- Нельзя ждать перитонита для подтверждения диагноза.
- Подозрение: пожилой больной с фибрилляцией предсердий, шоком или недавней сердечной операцией и сильной болью в животе.
- Хроническая мезентериальная ишемия («брюшная жаба») — боль после еды, страх приёма пищи, похудание.