Болезнь Крона

Определение

Болезнь Крона (БК) — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии с трансмуральным сегментарным воспалением; может поражать любой отдел — от рта до ануса. Трансмуральность определяет склонность к осложнениям: стриктурам, свищам, абсцессам.

Ключевые положения

• В отличие от язвенного колита БК: поражает любой отдел (чаще терминальный отдел подвздошной кишки), воспаление сегментарное («skip lesions») и трансмуральное, часты свищи и перианальные поражения, прямая кишка нередко сохранна.
• Хирургия при БК — часть лечения, а не «последнее средство». Консультация хирурга показана при стриктурах и пенетрирующих осложнениях.
• Главные показания к операции: стриктура с непроходимостью и пенетрирующая болезнь (свищи, абсцессы).
• Резекция должна быть экономной: границы по макроскопически здоровой кишке (около 2 см); при риске синдрома короткой кишки — стриктуропластика.
• Перед биологической терапией обязательно исключить туберкулёз, гепатит B и дренировать абсцесс.
• Месалазин при БК неэффективен; глюкокортикоиды не используют для поддержания и не дольше 3 месяцев.
• После резекции — противорецидивная терапия и контрольная эндоскопия через 6–12 месяцев.
• Главная модифицируемая мера профилактики рецидива — отказ от курения.

Эпидемиология

Монреальская классификация выделяет начало до 16, 17–40 и старше 40 лет. Перианальные проявления — примерно у трети больных. Поведение болезни со временем эволюционирует от воспалительного к стриктурирующему и пенетрирующему, что важно при планировании. Риск рецидива после операции в течение 5 лет — до 45 %.

Этиология и факторы риска

Причина неизвестна; в основе — нарушение иммунного ответа на кишечную микробиоту у генетически предрасположенных лиц. Курение — основной модифицируемый фактор, ухудшающий течение и повышающий риск рецидива после операции.

Патогенез

Хроническое иммуноопосредованное воспаление всей толщи стенки кишки. Воспаление → изъязвление, образование гранулём; затем — фиброз и сужение просвета (стриктуры) либо проникновение через стенку (свищи, абсцессы, флегмона).

Классификация

Монреальская классификация

Ось	Варианты
Возраст начала (A)	A1 — до 16 лет; A2 — 17–40; A3 — старше 40
Локализация (L)	L1 — терминальный илеит / илеоцекальная область; L2 — толстая кишка; L3 — илеоколит; L4 — верхние отделы (добавляется к L1–L3)
Фенотип (B)	B1 — воспалительный (без стриктур и свищей); B2 — стриктурирующий; B3 — пенетрирующий; p — перианальные поражения

Тяжесть обострения

Индекс	Ремиссия	Лёгкое	Среднее	Тяжёлое
Харви–Брэдшоу	≤4	5–7	8–16	≥16
Индекс активности БК (CDAI)	<150	150–300	300–450	>450

Клиническая картина

• Диарея, боль в животе, утомляемость, потеря массы тела, лихорадка; у детей — задержка роста и полового созревания.
• Стриктурирующая форма: боль, вздутие, рвота (кишечная непроходимость).
• Пенетрирующая форма: внутренние свищи, абсцессы, флегмона.
• Перианальная БК: свищи, абсцессы.
• Внекишечные проявления: артропатии, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит.

Осмотр: пошагово

1. Расспросить о стуле, боли, потере массы, лихорадке, курении, семейном анамнезе, прежних операциях.
2. Живот: болезненность в правой подвздошной области, инфильтрат (воспалительный конгломерат), вздутие.
3. Осмотреть перианальную область: свищевые отверстия, рубцы, абсцесс.
4. Оценить питание (альбумин, масса тела) — риск послеоперационных осложнений.
5. Искать внекишечные проявления.
6. Определить индекс Харви–Брэдшоу.

Диагностика

Метод	Роль
Илеоколоноскопия с биопсией	основной метод; гистология обязательна (трансмуральное воспаление, нарушение архитектуры, неказеозные гранулёмы)
МР-энтерография или КТ-энтерография	оценка всей тонкой кишки, протяжённости, стриктур, абсцессов, свищей; МРТ предпочтительнее (нет облучения)
УЗИ кишечника	быстрый дополнительный метод
Видеокапсульная эндоскопия	если по МРТ или КТ нет стриктур
Фекальный кальпротектин	<40 мкг/г в первичном звене практически исключает диагноз; <250 мкг/г — эндоскопическая ремиссия; два значения >250 мкг/г без симптомов — высокий риск рецидива; при изолированном тонкокишечном поражении может быть ложно низким
Лаборатория	анемия, тромбоцитоз, ↑СРБ и СОЭ; ↓альбумин; дефициты железа, витамина D, B12, фолатов
Исключение инфекций	перед диагнозом и биологической терапией — кишечные инфекции, C. difficile; латентный туберкулёз, гепатит B (также ВИЧ, гепатит C, сифилис)
МРТ малого таза + осмотр под анестезией	перианальная БК

Дифференциальный диагноз

Признак	Болезнь Крона	Язвенный колит	Кишечный туберкулёз
Распространение	сегментарное, трансмуральное	непрерывное от прямой кишки, слизистая	чаще илеоцекальная зона
Прямая кишка	часто сохранна	почти всегда поражена	вариабельно
Свищи, перианальная болезнь	характерны	редки	возможны
Гистология	неказеозные гранулёмы	крипт-абсцессы, искажение крипт	казеозные гранулёмы; ПЦР и окраска на M. tuberculosis

Главный практический риск — начать иммуносупрессию при нераспознанном туберкулёзе.

Лечение

Медикаментозное лечение

Глюкокортикоиды эффективны для индукции, но не для поддержания, курс — не более 3 месяцев; при абсцессах и свищах стероиды противопоказаны (способствуют пенетрации) и перед операцией их стремятся отменить (доза >20 мг/сут повышает риск септических осложнений).

Ситуация	Лечение (российские рекомендации)
Лёгкая илеоцекальная	будесонид 9 мг/сут 8 недель (затем снижение по 3 мг в неделю) + азатиоприн 2–2,5 мг/кг или меркаптопурин 1,5 мг/кг; 2–4 года
Среднетяжёлая	будесонид или преднизолон 0,75–1 мг/кг, снижение по 5 мг каждые 5–7 дней (до 12 недель) + тиопурин; при инфильтрате и системном воспалении — антибиотики
Тяжёлая	преднизолон 1,5–2 мг/кг внутрь или в/в + тиопурин + метронидазол 1 г/сут и фторхинолон 1 г/сут 10–14 дней; при раннем рецидиве (<3 мес) сразу биологики
Стероидорезистентность и зависимость	биологики или упадацитиниб

Биологические препараты (индукция → поддержание):

Препарат	Индукция	Поддержание
Инфликсимаб	5 мг/кг в/в на 0, 2, 6 неделях	5 мг/кг каждые 8 недель
Адалимумаб	160 мг → 80 мг на 2-й неделе	40 мг подкожно каждые 2 недели
Ведолизумаб	300 мг в/в на 0, 2, 6 неделях	300 мг каждые 8 недель
Устекинумаб	в/в по массе тела	90 мг подкожно каждые 8–12 недель
Цертолизумаб	400 мг подкожно на 0, 2, 4 неделях	400 мг каждые 4 недели
Упадацитиниб	45 мг/сут 12 недель	30 или 15 мг/сут

• Комбинация инфликсимаба с тиопуринами эффективнее монотерапии; тиопурины для индукции не применяют.
• Раннее назначение биологика (± иммуномодулятор) — не откладывать до неудачи месалазина и стероидов.
• Потеря ответа на анти-ФНО: оптимизация дозы (инфликсимаб 10 мг/кг каждые 8 недель, адалимумаб 80 мг каждые 2 недели) или смена на ведолизумаб, устекинумаб, упадацитиниб.
• Мониторинг на иммуносупрессии: общий и биохимический анализы крови (в начале каждые 2 недели, в первый месяц еженедельно, затем ежемесячно полгода и каждые 3 месяца); скрининг туберкулёза каждые 6 месяцев.
• Анемия: гемоглобин <80 г/л — переливание, 80–100 г/л — парентеральное железо.
• Оригинальные анти-ФНО и биоаналоги равноценны; неконтролируемого чередования избегать.

Показания к хирургическому лечению

Срочные	Плановые
перфорация (резекция + стома); токсическая дилатация (субтотальная колэктомия); неостанавливаемое кровотечение; острая обструкция с рвотой и задержкой стула и газов; тазовый сепсис при перианальной болезни	стриктура с обструкцией (самое частое показание); пенетрирующая болезнь — свищи, абсцессы; неэффективность консервативной терапии; дисплазия, рак

• Абсцесс: сначала дренирование под УЗ- или КТ-контролем + антибиотики; операция при неэффективности; ранней операции при инфильтрате избегать.
• Ограниченная илеоцекальная болезнь (до 40 см, без стриктур и пенетрации), не ответившая на ≥3 месяца консервативного лечения: лапароскопическая илеоцекальная резекция — допустимая альтернатива биологикам («хирургия первой линии»).
• Плановая операция ассоциирована с меньшей летальностью, чем экстренная — нужна предоперационная подготовка.

Операции

Тонкая кишка / илеоцекальная область

• Илеоцекальная резекция — самая частая операция; предпочтителен лапароскопический доступ (без инфильтрата). Края резекции — около 2 см от макроскопически здоровой кишки (не шире; рецидив не снижается). Аппаратный анастомоз «бок в бок».
• Стриктуропластика — бережная альтернатива при риске синдрома короткой кишки и множественных стриктурах:

Техника	Для какой стриктуры
Хейнеке–Микулич	до 10 см
Финни	10–25 см
Изоперистальтическая «бок в бок» (Микелассе)	более 25 см

Российские рекомендации называют стриктуропластику при длине стриктуры менее 10 см; эндоскопическая баллонная дилатация — для стриктур менее 4–5 см без свищей и абсцессов. Стриктуропластика противопоказана при дисплазии и раке.

• Новые приёмы для снижения рецидива: анастомоз Коно-S, резекция брыжейки.

Толстая кишка

• Ограниченное поражение (менее трети) — сегментарная резекция в здоровых тканях.
• Распространённое — субтотальная колэктомия с концевой илеостомой.
• Тотальное поражение с минимальной активностью прямой кишки — колэктомия с илеоректальным анастомозом.
• Стриктуры толстой кишки: баллонная дилатация (выше риск рецидива) или резекция по онкологическим принципам (в 2–6 % стриктур — скрытая дисплазия или рак); стриктуропластика на толстой кишке не рекомендуется.
• Тяжёлое перианальное поражение — абдоминоанальная резекция прямой кишки с илеостомой; брюшно-промежностная экстирпация не рекомендуется.

Верхние отделы ЖКТ. При гастродуоденальных стриктурах российские рекомендации предлагают стриктуропластику или баллонную дилатацию и избегать обходных анастомозов (риск избыточного бактериального роста); в международных источниках как варианты допускают дилатацию, обходной анастомоз (гастроеюностомия, дуоденоеюностомия) или стриктуропластику, а не резекцию.

Перианальная болезнь Крона

1. До начала продвинутой терапии — МРТ таза и исключение абсцесса; при абсцессе — дренирование до биологиков.
2. Простые свищи (ниже зубчатой линии, один ход): бессимптомные не лечат; симптомные — фистулотомия.
3. Сложные свищи (транс-, супра-, интерсфинктерные, множественные, с вовлечением сфинктера или влагалища): латексный сетон + биологики; сетон устанавливают до иммуносупрессии.
4. Медикаменты: метронидазол 0,75 г/сут и/или ципрофлоксацин 1 г/сут до 6 месяцев; инфликсимаб — первая линия при сложных свищах; адалимумаб, устекинумаб, ведолизумаб, упадацитиниб, азатиоприн/меркаптопурин.
5. Хирургия: перевязка межсфинктерного свищевого хода (LIFT), лоскутная пластика при отсутствии проктита; рефрактерные сложные свищи — мезенхимальные стволовые клетки; рефрактерные тяжёлые — отводящая стома, в крайних случаях проктэктомия.
6. Ректовагинальные свищи — иссечение с пластикой под прикрытием илеостомы после купирования инфекции.

Типичные ошибки

• Откладывать операцию как «последнее средство» при ограниченном илеоцекальном поражении.
• Назначать месалазин.
• Применять стероиды дольше 3 месяцев и при абсцессах и свищах.
• Начинать биологики без исключения туберкулёза и гепатита B и без дренирования абсцесса.
• Оперировать перианальный свищ без контроля инфекции и проктита.
• Выполнять экстренную операцию вместо плановой с подготовкой (питание, отмена стероидов, коррекция анемии).
• Резецировать с широкими краями.
• Делать стриктуропластику на толстой кишке и пропускать скрытую дисплазию.
• Прекращать контроль после операции.

Осложнения

• Послеоперационные: несостоятельность анастомоза, раневая инфекция, внутрибрюшной сепсис, непроходимость, кровотечение из зоны стриктуропластики, ранняя реоперация (4–18 % после стриктуропластики). Факторы риска сепсиса: низкий альбумин, потеря массы тела, возраст, предоперационные стероиды, абсцесс или свищ при операции.
• Синдром короткой кишки при повторных или обширных резекциях.
• Перианальные: незаживающие раны, рецидив свищей, недержание (чаще, чем при обычных свищах).
• Колоректальный рак, в том числе скрытый в стриктурах.
• Токсическая дилатация, перфорация, кровотечение; анемия и дефицитные состояния.

Прогноз

Течение хроническое, с обострениями; с течением времени многие больные переходят к стриктурирующей или пенетрирующей форме и оперируются. После резекции без профилактики рецидив в течение 5 лет — до 45 %.

Профилактика рецидива после операции.

• Начать не позднее 4 недель после операции (при отсутствии осложнений).
• Факторы высокого риска: курение, ≥2 прежних резекций, резекция тонкой кишки более 50 см, перианальная болезнь, пенетрирующая форма, начало в молодом возрасте.
• Низкий риск: азатиоприн или меркаптопурин. Высокий риск: биологик (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, устекинумаб, ведолизумаб) или упадацитиниб ещё до контрольной эндоскопии.
• Контроль через 6–12 месяцев: эндоскопия (± МРТ или КТ), индекс Рутгертса: i0 — нет воспаления; i1 — ≤5 афт; i2 — >5 афт с нормальной слизистой между ними; i3 — диффузный афтозный илеит; i4 — диффузное воспаление, крупные язвы. При i0–i1 терапию продолжают, при i2–i4 усиливают (иммуносупрессоры или биологики). Далее эндоскопия не реже 1 раза в 1–3 года.

Профилактика

• Отказ от курения.
• Регулярное наблюдение по принципу «лечение до цели» (кальпротектин, СРБ, периодическая эндоскопия и визуализация): слизистое воспаление может оставаться при нормальных симптомах.
• Нутритивный контроль: железо, витамин D, B12, фолаты.
• Скрининг колоректального рака — колоноскопия примерно через 8 лет от начала симптомов, далее по факторам риска.