Определение и классификация
Очаговое образование печени — любое ограниченное поражение паренхимы, выявленное при визуализации: от простой кисты до гепатоцеллюлярного рака. Большинство находят случайно. У больного без цирроза и онкоанамнеза более 95 % случайных образований доброкачественные. Классификация по происхождению: гепатоцеллюлярные (гиперплазия, аденома, рак); холангиоцеллюлярные (билиарная гамартома, простая киста, внутрипечёночная холангиокарцинома, муцинозная киста); сосудистые и мезенхимальные (гемангиома); инфекционно-паразитарные (абсцесс, эхинококковая киста); вторичные (метастазы — в 18–40 раз чаще первичных опухолей).
Сегменты печени (Куино): 8 сегментов по ветвлению воротной вены; левая доля — II–IV, правая — V–VIII, сегмент I — хвостатая доля. Резекции: гемигепатэктомия, секционэктомия, сегментэктомия.
Подтипы аденомы: HNF1α-инактивированный (30–40 %, малигнизация очень низкая, жир на МРТ); воспалительный (35–44 %, риск кровотечения умеренный–высокий); β-катенин экзон 3 (около 10 %, наивысший риск малигнизации до 40–50 %); sonic hedgehog (4–5 %, наивысший риск кровотечения).
Стадии эхинококковой кисты (ВОЗ): CE1 (однокамерная), CE2 (многокамерная, «соты») — активные; CE3a (отслоённые мембраны), CE3b (дочерние кисты) — переходные; CE4 (неоднородное солидное содержимое), CE5 (кальцинированная стенка) — неактивные.
LI-RADS (группы риска): LR-3 — 31–48 %; LR-4 — 64–77 %; LR-5 — 94–96 % (лечить как рак без биопсии); LR-M — признаки злокачественности, не специфичные для гепатоцеллюлярного рака (биопсия обязательна).
Этиология
| Образование | Факторы и условия |
|---|---|
| Гемангиома | врождённая сосудистая мальформация; эстрогены не причина (контрацептивы и беременность безопасны) |
| Фокальная нодулярная гиперплазия | гиперплазия вокруг аномальной артерии; гормоны не причина |
| Аденома | эстрогены и андрогены (анаболические стероиды), ожирение, гликогенозы; мужской пол — для малигнизации |
| Простая киста | врождённая обособленность желчных протоков |
| Эхинококковая киста | яйца Echinococcus granulosus от собак; эндемичные регионы; печень поражается в 70 % |
| Пиогенный абсцесс | билиарная патология, холангит; Klebsiella pneumoniae (гипервирулентные штаммы при диабете — поражение глаз и мозга) |
| Амёбный абсцесс | Entamoeba histolytica, мужчины репродуктивного возраста, алкоголь |
| Гепатоцеллюлярный рак | цирроз, хронический гепатит B и C, алкоголь, метаболические факторы |
| Метастазы | колоректальный, лёгочный, поджелудочный, нейроэндокринные опухоли, рак почки, меланома |
Патогенез
Характер кровоснабжения определяет паттерн контрастирования. Гемангиома — кавернозное сосудистое образование с медленным током крови. Фокальная нодулярная гиперплазия — центральная артерия («спица колеса») и функционирующие гепатоциты (захватывает гепатобилиарный контраст). Аденома — нет нормальных желчных протоков и портальных трактов, рыхлое кровоснабжение, склонна к кровотечению. Гепатоцеллюлярный рак — артериальная кровь (быстрое усиление и «вымывание»). Метастазы чаще гиповаскулярны, контрастируются по периферии.
Клиническая картина
Большинство образований бессимптомны.
| Образование | Что можно увидеть |
|---|---|
| Гемангиома | при гигантских размерах — тяжесть, боль в правом подреберье, раннее насыщение; осложнения — разрыв, кровоизлияние, коагулопатия (синдром Казабаха–Мерритт у детей) |
| Фокальная нодулярная гиперплазия | бессимптомна |
| Аденома | боль, внезапное кровоизлияние с гемодинамической нестабильностью |
| Простая киста | бессимптомна; при крупных — тяжесть, пальпируемое образование; осложнения — кровоизлияние, инфицирование |
| Эхинококковая киста | тупая боль, увеличение печени; осложнения — нагноение, прорыв в желчные пути (холангит, желтуха), в брюшную полость (анафилаксия, диссеминация), в плевру |
| Пиогенный абсцесс | лихорадка с ознобом, боль в правом подреберье, лейкоцитоз |
| Амёбный абсцесс | боль, лихорадка; «анчоусная паста» в аспирате |
| Рак и метастазы | потеря массы, боль, признаки цирроза |
Красные флаги: острая боль и нестабильность (разрыв аденомы, ангиосаркомы, гигантской гемангиомы); артериальное усиление и «вымывание» или быстрый рост (малигнизация); лихорадка с нарушением зрения или неврологической симптоматикой (инвазивный синдром Klebsiella pneumoniae). Осмотр: анамнез (цирроз, гепатиты B и C, онкология, эстрогены и анаболики, контакт с собаками, диабет), стабильность, печень и признаки цирроза, лимфоузлы, молочные и щитовидная железы, кожа (меланома).
Запомнить
- При циррозе любой узел — гепатоцеллюлярный рак, пока не доказано иное.
- Решают три вопроса: есть ли фоновая болезнь печени, есть ли онкоанамнез, типичен ли паттерн контрастирования.