Определение
Острый живот — синдромальное понятие: внезапно возникшая сильная боль в животе с симптомами раздражения брюшины и (или) нарушением общего состояния, при которой нужно в кратчайшие сроки решить, требуется ли срочная операция. Это не диагноз, а «сигнал тревоги» (классически боль развивается в течение нескольких часов; условный порог — 24 часа). Острый ложный живот (псевдоабдоминальный синдром) — состояния, имитирующие хирургический острый живот, но вызванные внебрюшной или системной патологией (инфаркт миокарда, пневмония, кетоацидоз, надпочечниковый криз, порфирия) или заболеваниями брюшной полости, не требующими экстренной операции. Их распознавание предотвращает напрасную, нередко опасную лапаротомию.
Главный вопрос врача — нужна ли срочная операция? Шесть диагнозов, которые нельзя пропустить: перфорация полого органа, странгуляционная непроходимость, острая мезентериальная ишемия, разрыв аневризмы аорты, разрыв внематочной беременности, диффузный перитонит.
Патогенез боли
- Висцеральная (растяжение полого органа, тракция брыжейки, ишемия) — медленные C-волокна: тупая, схваткообразная, плохо локализованная, по средней линии; локализация по эмбриональному происхождению: передняя кишка — эпигастрий; средняя — околопупочная область; задняя — гипогастрий. Сопровождается тошнотой, рвотой, потливостью.
- Соматическая (париетальная) — быстрые A-δ-волокна: острая, чётко локализованная, односторонняя (T6–L1); возникает при раздражении париетальной брюшины (воспалённый орган, желудочный сок, желчь, моча, гной).
- Отражённая — схождение висцеральных и соматических афферентов: панкреатит — боль в спине; холецистит — правая лопатка и плечо; раздражение диафрагмы — надплечье.
- Пример: аппендицит — висцеральная околопупочная боль → соматическая в правой подвздошной области (точка Мак-Бёрни).
- Перитонит: первичный, вторичный (самый частый), третичный (>48 часов после лечения); брюшина всасывает бактерии, эндотоксин и цитокины (сепсис). Непроходимость: растяжение кишки → ишемия → некроз → перфорация; опасны замкнутая петля и странгуляция (около 10 % тонкокишечной, летальность 20–30 %); слепая кишка >9 см — высокий риск перфорации (закон Лапласа).
Этиология и классификация
| Механизм | Нозологии | Признак |
|---|---|---|
| Воспаление | аппендицит, холецистит, дивертикулит, панкреатит | самая частая группа |
| Перфорация | язва, дивертикулит, опухоль, травма | свободный газ |
| Непроходимость | спайки, грыжи, опухоль, заворот | странгуляция, замкнутая петля |
| Кровотечение | разрыв аневризмы аорты, внематочной беременности | нестабильная гемодинамика |
| Ишемия | эмболия и тромбоз брыжеечных артерий, NOMI | боль несоразмерна осмотру |
По происхождению: хирургические; нехирургические абдоминальные; экстраабдоминальные и системные (ложный живот). По срочности: катастрофа (шок, диффузный перитонит, свободный газ — немедленная операция); срочное (локальный перитонит, подозрение на ишемию, странгуляцию, внематочную беременность — часы); неопределённое (динамика); нехирургическое. Причины зависят от возраста: у детей — аппендицит; у взрослых — аппендицит; у старших 65 лет — непроходимость, холецистит, дивертикулярная болезнь, ишемия.
Клиническая картина
- Начало: внезапное (секунды — минуты) — катастрофа (перфорация, разрыв аорты или внематочной беременности, мезентериальная эмболия, перекрут); быстро нарастающее (1–2 часа) — воспаление, странгуляция, острая обструкция; постепенное — чаще нехирургические причины.
- Характер: схваткообразная — обструкция полого органа; постоянная — воспаление или ишемия; боль, несоразмерная осмотру, — мезентериальная ишемия, пока не доказано иное.
- Красные флаги: нестабильная гемодинамика, ригидность и дефанс, боль не по статусу, кровотечение, обморок, возраст >65 лет, иммуносупрессия, беременность (у пожилых лихорадка, лейкоцитоз и перитонеальные знаки могут отсутствовать).
- Осмотр по шагам: витальные показатели и шоковый индекс (>0,9); поведение (при перитоните лежит неподвижно, при колике беспокойно меняет положение); осмотр (вздутие, рубцы, симптомы Куллена и Грея Тернера, грыжи); перкуссия (тимпанит, исчезновение печёночной тупости — свободный газ; лёгкая перкуссионная болезненность — надёжный щадящий признак раздражения брюшины); пальпация вдали от зоны боли (непроизвольный дефанс — настоящий перитонеальный признак); кашлевой тест, «подпрыгивание» щаднее и надёжнее симптома Щёткина–Блюмберга; симптомы Мёрфи, Ровзинга, поясничной мышцы, обтураторный, Карнетта (напряжение мышц усиливает боль — причина в брюшной стенке); грыжевые ворота; ректальное и вагинальное исследование избирательно; осмотр мошонки у мужчин; тест на беременность у каждой женщины репродуктивного возраста.
- Локализация: эпигастрий — холецистит, язва, панкреатит, инфаркт миокарда; правое подреберье — холецистит, холангит, гепатит, пневмония; околопупочная — ранний аппендицит, ишемия, аневризма; правая подвздошная — аппендицит, колит, внематочная беременность, перекрут яичника, мочекаменная болезнь; левая подвздошная — дивертикулит; надлобковая — цистит, воспаление органов малого таза.
Диагностика
- Стартовый набор: общий анализ крови, электролиты, мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ, моча, β-ХГЧ; по показаниям — липаза, печёночные пробы, лактат, анионный разрыв, кетоны, ЭКГ и тропонин. Ни один тест не диагностичен для конкретной причины; ни лейкоциты, ни СРБ не подтверждают и не исключают диагноз надёжно.
- Визуализация: небеременный взрослый — КТ с внутривенным контрастом; дети, беременные, правое подреберье, малый таз — УЗИ (при необходимости МРТ); подозрение на ишемию — КТ-ангиография; рентген брюшной полости — свободный газ при явном перитоните (операция без КТ); рентген грудной клетки и ЭКГ — обязательны для исключения ложного живота; иммунокомпрометированным — широкие показания к КТ.
- Шкала Alvarado (аппендицит): миграция боли, анорексия, тошнота и рвота (по 1), болезненность в правой подвздошной области (2), раздражение брюшины, температура >37,3 °C (по 1), лейкоцитоз (2), сдвиг влево (1); <4 — маловероятен; 4–6 — визуализация; ≥7 — консультация хирурга.
Принципы лечения
- Реанимация по ABC (венозный доступ, кристаллоиды, контроль диуреза и лактата).
- Адекватная анальгезия сразу — диагностику не затрудняет.
- Ничего внутрь; назогастральный зонд при непроходимости и неукротимой рвоте; эмпирические антибиотики при подозрении на интраабдоминальную инфекцию (контроль источника они не заменяют).
- Немедленная операция: нестабильность с перитонитом, диффузная ригидность, свободный газ при сепсисе, разрыв аневризмы, подозрение на странгуляцию или некроз кишки.
- Стабильный больной с неясной картиной — динамическое наблюдение (одним врачом), диагностическая лапароскопия при сохраняющейся неопределённости.
- Российская практика: все больные с болями в животе осматриваются хирургом; при подозрении на острую хирургическую патологию — хирургический стационар; при исключении — профильное отделение с повторным вызовом хирурга при появлении клиники острого живота.
Запомнить
- Ошибки: откладывать обезболивание; не исключить беременность; принять мезентериальную ишемию, аневризму, инфаркт миокарда за «гастрит» или «колику»; не сделать ЭКГ и рентген грудной клетки.