Дифференциальная диагностика инфекционных осложнений в хирургии. Сепсис. Этиология, патогенез, клиническая картина. Лечение.

Определение

Сепсис (Sepsis-3, 2016) — жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушенной реакцией организма на инфекцию: подозреваемая инфекция + прирост SOFA на 2 балла и более (риск госпитальной смерти около 10 %). Септический шок — сепсис, при котором, несмотря на адекватную инфузию, нужны вазопрессоры для среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст. и лактат >2 ммоль/л (летальность >40 %). Критерии SIRS из определения исключены, термин «тяжёлый сепсис» не используется. Хирургический сепсис отличается тем, что источник инфекции обычно локализуем и устраним механически (перфорация, абсцесс, некроз, обструкция), поэтому центральное звено — контроль источника инфекции.

Дифференциальная диагностика инфекционных осложнений: очаги инфекции в хирургии

Источник	Примеры
Брюшная полость	перфорация желудочно-кишечного тракта, перитонит, абсцессы, несостоятельность анастомоза, ишемия и некроз кишки
Желчные пути	холангит, острый холецистит
Поджелудочная железа	инфицированный панкреонекроз
Мягкие ткани	некротизирующая инфекция, глубокие абсцессы, раневая инфекция, парапроктит
Плевра, суставы	эмпиема, септический артрит
Устройства	инфицированные катетеры, протезы, импланты
Мочевые пути, лёгкие	обструктивный пиелонефрит, послеоперационная и вентилятор-ассоциированная пневмония

Инфекция области хирургического вмешательства (CDC): в течение 30 суток после операции (до 90 при импланте): поверхностная (кожа и подкожная клетчатка), глубокая (фасция, мышцы), органа или полости. Частота зависит от класса раны: чистая 2–3 %, условно-чистая 3–7 %, контаминированная 6–9 %, грязная 7–12 %. Факторы риска: ожирение, диабет, курение, мальнутриция, носительство S. aureus, длительность операции >180 минут, экстренность. Другие инфекции в стационаре: катетер-ассоциированная инфекция кровотока (удаление катетера), госпитальная и вентилятор-ассоциированная пневмония, инфекция Clostridioides difficile (≥3 неоформленных стула за сутки), кандидемия (эхинокандин).

Виды внутрибрюшной инфекции: неосложнённая (один орган, без выхода на брюшину) и осложнённая (перитонит — нужен и контроль источника, и антибиотики); внебольничная (E. coli, стрептококки, Bacteroides) и госпитальная (48 часов и более после поступления: Pseudomonas, Enterococcus, MRSA, Candida). Перитонит: первичный (спонтанный бактериальный, цирроз, асцит), вторичный (перфорация, несостоятельность, ишемия; полимикробный), третичный (>48 часов после адекватного лечения; госпитальная флора; летальность 30–64 %). Мангеймский индекс перитонита: <21 — летальность около 2 %; 21–29 — около 22 %; >29 — около 59 %.

Дифференциальный диагноз сепсиса: неинфекционный синдром системного воспаления (панкреатит, травма, ожоги — нет очага инфекции, прокальцитонин, посевы); кардиогенный и гиповолемический шок; анафилаксия, передозировка лекарств; надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз; послеоперационные неинфекционные осложнения (ТЭЛА, инфаркт миокарда); локальная инфекция без шока (оценка по SOFA).

Факторы риска и этиология

Пожилой возраст, диабет, иммуносупрессия и онкология, высокий класс ASA, экстренная операция, мальнутриция, предыдущая антибиотикотерапия (резистентные возбудители), центральные катетеры, длительная госпитализация. В хирургии сепсис — либо первичное проявление острой болезни (перфорация, перитонит, холангит, некроз кишки), либо осложнение операции (несостоятельность анастомоза, инфекция области вмешательства).

Патогенез

Распознавание: микробные и тканевые молекулы активируют врождённый иммунитет; цитокины (ФНО-α, интерлейкины 1β, 6).
Комплемент и коагуляция: микротромбозы и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.
Эндотелий и микроциркуляция: вазодилатация, потеря жидкости, нарушение перфузии.
Митохондриальная дисфункция и иммуносупрессия: клеточная дисфункция и поздний иммунный паралич повышают риск вторичных инфекций.
Лактат отражает гипоперфузию и ускоренный гликолиз; динамика — ориентир реанимации.
Роль источника: пока очаг не санирован, он питает системный ответ — промедление «подкармливает» шок.

Клиническая картина

Системные: лихорадка или гипотермия, озноб, тахикардия, тахипноэ (≥22 в минуту), нарушение сознания, олигурия, мраморность кожи, гипотензия.
Местные (источник): боль в животе и напряжение мышц (перитонит); боль в правом подреберье и желтуха (холангит); боль, непропорциональная осмотру, быстрая эритема, крепитация, геморрагические буллы, некроз кожи (некротизирующая инфекция); гной в ране.
Органная дисфункция: гипоксемия, рост креатинина, тромбоцитопения, желтуха.
Послеоперационный сепсис: лихорадка и тахикардия на 4–5 сутки, боль, вздутие, отделяемое по дренажам — подозрение на несостоятельность анастомоза или абсцесс.
Осмотр: дыхание, давление, пульс, температура, сознание, диурез (qSOFA или NEWS); источник — живот, дренажи и раны, мягкие ткани, катетеры, лёгкие, мочевые пути; срочность (шок — действия параллельно); анамнез (операции, антибиотики, иммуносупрессия).

Диагностика

SOFA — шесть систем по 0–4 балла (дыхание, коагуляция, печень, гемодинамика, сознание, почки); прирост ≥2 — сепсис; при поступлении и каждые 24 часа. qSOFA (частота дыхания ≥22, сознание <15 по Глазго, систолическое давление ≤100) — чувствительность около 0,5, не используется как единственный скрининг; NEWS или MEWS в сочетании с клинической оценкой.
Лактат при любом подозрении (повтор, если >2 ммоль/л); прокальцитонин помогает прекратить антибиотики; общий анализ крови, СРБ, креатинин, билирубин, коагулограмма, газы крови; две пары посевов крови до антибиотика (если это не задерживает его введение более чем на 45 минут — российские рекомендации), материал из очага.
Визуализация источника: УЗИ и КТ с контрастом при внутрибрюшном и забрюшинном источнике; рентген и КТ грудной клетки при эмпиеме.
Некротизирующая инфекция — диагноз клинический: шкала LRINEC при пороге 6 имеет чувствительность около 68 % — нельзя использовать для исключения; при высоком подозрении — хирургическая ревизия.

Лечение

Алгоритм ведения хирургического сепсиса

Распознавание: — подозрение на инфекцию + SOFA ≥2 (скрининг NEWS, лактат); при шоке — действовать параллельно.
Первый час: — лактат (повтор, если >2 ммоль/л); посевы крови и очага до антибиотика (если не задерживает); антибиотик широкого спектра (шок или высокая вероятность — в течение 1 часа); кристаллоиды 30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥4; норадреналин при сохраняющейся гипотензии (цель — среднее давление 65 мм рт. ст.).
Поиск источника и контроль источника: — абсцесс — чрескожное дренирование; перфорация, диффузный перитонит, некроз кишки — операция; некротизирующая инфекция — неотложный дебридмент; обструкция желчных или мочевых путей — декомпрессия; инфицированное устройство — удаление; инфицированный панкреонекроз — ступенчатая отсроченная тактика.
Срок контроля источника: — ориентир 6 часов при шоке; у стабильных — до 12 часов.
Ежедневная переоценка: — деэскалация антибиотиков, лактат, SOFA.
Короткий курс — после адекватной санации (около 4–7 суток).

Антибиотик: каждый час задержки при шоке повышает летальность примерно на 1,8 %. Эмпирически: внебольничная низкого риска — цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол или эртапенем; высокого риска — пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, цефепим + метронидазол; госпитальная — карбапенем ± ванкомицин ± эхинокандин; некротизирующая — ванкомицин или линезолид + пиперациллин/тазобактам или карбапенем + клиндамицин 600–1200 мг каждые 6–8 ч (антитоксиновый эффект). Длительность после адекватного контроля источника — 4 суток (STOP-IT; до 7 суток вообще); обязательна деэскалация, прокальцитонин для прекращения.