Щитовидная железа: узловой зоб
Определение. Узловой зоб — увеличение щитовидной железы с одним (солитарный узел) или несколькими (многоузловой зоб) очагами. Узлы очень часты, в подавляющем большинстве доброкачественные; более 90 % бессимптомны. Загрудинный (ретростернальный) зоб — распространяется за грудину, чаще многоузловой, сдавливает трахею и пищевод.
Классификация. По функции: нетоксический (нормальный ТТГ); токсический (подавленный ТТГ) — токсическая аденома, токсический многоузловой зоб; с гипотиреозом (аутоиммунный тиреоидит). По гистологии доброкачественных узлов: коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, узлы тиреоидита Хашимото, кисты (диагноз фолликулярной опухоли — только гистологический). По размеру (ВОЗ/ATA): 0 — нет зоба; 1 — пальпируется, не видна; 2 — видна. Цитология — Bethesda: I — недиагностический (13 %, повторная ТАБ); II — доброкачественный (4 %, наблюдение); III — атипия неопределённого значения (22 %); IV — фолликулярная неоплазия (30 %); V — подозрение на злокачественность (74 %); VI — злокачественная (97 %).
Этиология. Йодная недостаточность (эндемичный, чаще многоузловой зоб); возраст и женский пол; наследственность; облучение головы и шеи (риск рака); курение, ожирение, инсулинорезистентность; аутоиммунный тиреоидит. Факторы риска рака: быстрый рост, плотность, фиксация, лимфаденопатия, облучение, семейный анамнез рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа.
Патогенез. ТТГ-зависимый рост (при дефиците йода растёт ТТГ → увеличиваются тиреоциты); гетерогенность тиреоцитов (клоны, дающие узлы); соматические мутации (TSHR, GNAS) делают часть узлов автономными — токсическая аденома и токсический многоузловой зоб; окислительный стресс и ремоделирование стромы; узлы медленно растут, кисты и кровоизлияния меняют вид.
Клиническая картина. Большинство бессимптомны. Компрессионные симптомы: одышка (особенно лёжа и при нагрузке), стридор, затруднение глотания, ощущение кома; девиация трахеи — у 60 % загрудинных зобов. Тиреотоксикоз: сердцебиение, фибрилляция предсердий, похудание, тремор, непереносимость жары. Красные флаги злокачественности: быстрый рост, внезапная стойкая дисфония, фиксация, плотная консистенция, шейная лимфаденопатия. Загрудинный зоб — симптом Пемберона (покраснение лица, набухание вен шеи при поднятии рук). Осмотр: шея, смещение при глотании (щитовидное происхождение) и при высовывании языка (щитоязычная киста), пальпация узлов и лимфоузлов, проба Пемберона, оценка голоса и ларингоскопия до операции.
Молочные железы
Определение. Доброкачественные заболевания — самая частая причина обращения к хирургу-маммологу: доброкачественные образования (фиброаденома, киста, внутрипротоковая папиллома, гамартома, жировой некроз), фиброзно-кистозные изменения (мастопатия), филлоидная опухоль, воспалительные заболевания (лактационный и перидуктальный мастит, абсцесс, гранулематозный мастит), выделения из соска, масталгия, гинекомастия у мужчин.
Классификация. BI-RADS: 0 — неполная оценка; 1–2 — норма и доброкачественное (скрининг); 3 — вероятно доброкачественное (<2 %, контроль через 6, 12, 24 месяца); 4A/4B/4C — риск 2–9 %, 10–49 %, 50–94 % (биопсия); 5 — ≥95 % (биопсия); 6 — верифицированный рак. Кисты по УЗИ: простая (BI-RADS 2), осложнённая (BI-RADS 3), сложная кистозно-солидная (BI-RADS 4, риск 23–31 % — биопсия обязательна). Филлоидная опухоль: доброкачественная, пограничная, злокачественная (ВОЗ 2019). Выделения: физиологические (двусторонние, из многих протоков) и патологические (спонтанные, односторонние, из одного протока).
Этиология и патогенез. Железа реагирует на гормональные циклы (эстрогены, прогестерон): фиброаденома, кисты, фиброзно-кистозные изменения — гормонозависимые (рост при беременности, регресс в менопаузе). Жировой некроз — травма, операции, лучевая терапия, биопсия. Лактационный мастит — застой молока, трещины сосков, S. aureus (включая MRSA). Перидуктальный мастит (болезнь Цуски) — молодые женщины, курение. Гранулематозный мастит — идиопатический (кистозная форма связана с Corynebacterium). Гинекомастия — дисбаланс эстрогенов и андрогенов (пубертат, лекарства, гипогонадизм, цирроз, опухоли яичек). Онкологический риск по гистологии: непролиферативные изменения риск не повышают (ОР 1,17); пролиферативные без атипии — ×1,5–2 (2,07); с атипией — ×4–5 (3,93).
Анатомия для хирурга. Паренхима — 15–20 долей, радиально сходящихся к соску; связки Купера (их вовлечение даёт втяжение кожи); кровоснабжение — перфорантные ветви внутренней грудной артерии (около 60 %), латеральная грудная артерия, межрёберные ветви; лимфоотток — подмышечные узлы по уровням I–III относительно малой грудной мышцы, парастернальные. Щадят нервы: длинный грудной («крыловидная лопатка»), торакодорсальный, межрёберно-плечевой.
Клиническая картина: фиброаденома — округлое резиноподобное подвижное безболезненное образование, обычно <3 см; киста — гладкое напряжённое, иногда болезненное; фиброзно-кистозные изменения — циклическая боль, диффузная узловатость; филлоидная опухоль — быстро растущее образование, неотличимое от фиброаденомы; внутрипротоковая папиллома — кровянистые или серозные выделения из одного протока; лактационный мастит — болезненное красное горячее уплотнение, лихорадка, озноб; абсцесс — флюктуирующее образование; перидуктальный — рецидивирующие абсцессы и свищи у курящей женщины; гранулематозный — плотное болезненное образование (имитирует воспалительный рак); жировой некроз — плотное образование после травмы; гинекомастия — подкожный резиноподобный диск под соском.
Принципы лечения (кратко)
Любое пальпируемое образование требует обследования; тактику определяют категория BI-RADS и конкордантность клиники, визуализации и гистологии. Конкордантная фиброаденома без атипии наблюдается; «фиброэпителиальное образование» на кор-биопсии (25–35 % филлоидных опухолей), атипия, папиллома с атипией — иссекаются; воспалительные — по схемам, приведённым в следующем вопросе.
Запомнить
- Узел щитовидной железы: ТТГ и УЗИ; низкий ТТГ → сцинтиграфия («горячий» узел не пунктируют).
- Нельзя смешивать пороги ТАБ разных сонографических систем (ATA, ACR TI-RADS, EU-TIRADS).