Лечение острой ишемии
Первые минуты: нефракционированный гепарин (болюс 5000 ЕД или 70–100 ЕД/кг, далее инфузия по АЧТВ в 1,5–2,5 нормы; при гепарин-индуцированной тромбоцитопении — прямой ингибитор тромбина), обезболивание опиоидами, инфузия, коррекция ацидоза и гиперкалиемии, тепло и покой конечности.
| Категория | Срочность | Подход |
|---|---|---|
| I | 6–24 часа | тромболизис, эндоваскулярное или открытое вмешательство по ситуации |
| IIa | в пределах 6 часов | катетерный тромболизис, эндоваскулярное или открытое вмешательство |
| IIb | срочно, в пределах 6 часов (не позднее 90 минут от поступления) | механическая или хирургическая тромбэктомия, быстрое восстановление кровотока |
| III | — | первичная ампутация или паллиативная помощь |
Показания к хирургическому лечению
Острая ишемия:
- категория IIb и IIa с двигательным дефицитом — срочная реваскуляризация;
- эмболия крупной артерии с выраженным неврологическим дефицитом — открытая баллонная тромбэмболэктомия;
- тромбоз на фоне атеросклероза — тромбэктомия плюс устранение поражения (ангиопластика, пластика заплатой, шунт);
- клинический компартмент-синдром после реперфузии — фасциотомия;
- категория III — ампутация.
Хроническая ишемия:
- хромота, ограничивающая жизнь, несмотря на лучшее медикаментозное лечение и тренировки;
- критическая ишемия (III–IV стадия) — практически всегда, если есть технические возможности; решение принимает сосудистая команда (анатомия, стадия по WIfI, риск операции, ожидаемая продолжительность жизни, наличие вены);
- первичная ампутация: сепсис из конечности, нереконструируемое поражение, обширный некроз, неходячий больной, короткая ожидаемая продолжительность жизни.
Виды вмешательств
При острой ишемии:
- Баллонная тромбэмболэктомия катетером Фогарти (бедренный доступ, местная или регионарная анестезия): артериотомия, катетер проводят за тромб проксимально и дистально, раздувают баллон и подтягивают до сильного притока и обратного кровотока; обязательна ангиография по окончании. Тромбоз in situ: простой эмболэктомии недостаточно — добавляют ангиопластику, стент, эндартерэктомию с заплатой или шунт.
- Катетерный тромболизис (альтеплаза: болюс 2–5 мг, затем 0,5–1 мг/ч) — категория IIa, тромбоз шунта или стента, нет выраженного дефицита; противопоказан при недавнем инсульте, кровотечении, нейрохирургической операции. Системный тромболизис не применяют.
- Эндоваскулярная механическая тромбэктомия — аспирационная, реолитическая, фармакомеханическая.
- Фасциотомия — двухразрезная четырёхфутлярная фасциотомия голени (латеральный и медиальный разрезы не менее 15 см), раны остаются открытыми.
- Ампутация при категории III.
- После операции: контроль КФК, калия, креатинина, диуреза, гидратация; антитромботическая терапия по причине (при кардиоэмболии — длительная антикоагуляция; при тромбозе in situ — антиагреганты ± ривароксабан 2,5 мг).
При хронической ишемии:
- Открытые: шунтирование (аутовена — большая подкожная — предпочтительнее протеза), эндартерэктомия с заплатой.
- Эндоваскулярные: баллонная ангиопластика, стентирование, баллоны и стенты с лекарственным покрытием. Аортоподвздошный сегмент и короткие инфраколенные поражения — первоначально эндоваскулярно.
| Склоняет к шунтированию | Склоняет к эндоваскулярному вмешательству |
|---|---|
| есть адекватная аутовена | нет подходящей аутовены |
| поражение общей бедренной и глубокой артерии, многоуровневые окклюзии | короткие поражения; аортоподвздошный сегмент |
| умеренный риск операции | высокий риск операции |
| ожидаемая продолжительность жизни более 2 лет | менее 2 лет |
- Наблюдение после реваскуляризации: ЛПИ и дуплекс через 1–3 месяца, затем в 6 и 12 месяцев, далее ежегодно; критерий стеноза шунта — скорость в зоне стеноза более 300 см/с.
- Ампутация при невозможности реваскуляризации.
Запомнить
- Нужно выбрать между эмболией и тромбозом in situ: при тромбозе операция без устранения причины заканчивается ретромбозом.
- После реваскуляризации следить за реперфузионным синдромом.
- Всем больным — статин и отказ от курения пожизненно.