Определение
Острая ишемия конечности (ОИК) — внезапное снижение артериальной перфузии, угрожающее жизнеспособности конечности (симптомы менее 2 недель). Хроническая артериальная непроходимость — стенозирующе-окклюзирующее поражение артерий ног, ведущее к хронической ишемии; в подавляющем большинстве случаев причина — атеросклероз. Хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности (критическая), — это III–IV стадии по Фонтейну–Покровскому.
Этиология
Острая ишемия:
- Тромбоз in situ (около 60 %) — на фоне атеросклеротической бляшки и хронической окклюзии; тромбоз шунта или стента; гиперкоагуляция (антифосфолипидный синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, опухоли, миелопролиферативные болезни); тромбангиит и васкулиты.
- Эмболия (около 30 %) — около 80 % эмболов из сердца: фибрилляция предсердий (ушко левого предсердия), тромб левого желудочка после переднего инфаркта и при кардиомиопатии, митральный стеноз и протезы клапанов, эндокардит, миксома; также аневризмы аорты и подколенной артерии, атероэмболия, парадоксальная эмболия через открытое овальное окно.
- Прочие: травма, ятрогенное повреждение при катетеризации бедренной артерии, расслоение аорты, синдром подколенной артерии у молодых.
Хроническая ишемия: атеросклероз; факторы риска — курение (сильнейший), сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, хроническая болезнь почек, возраст. Неатеросклеротические причины (у молодых без факторов риска): болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит, молодые курящие мужчины), артериит Такаясу, синдром ущемления подколенной артерии, кистозная адвентициальная болезнь, фибромышечная дисплазия.
Патогенез
Острая ишемия. Клетки переходят на анаэробный гликолиз, истощается АТФ, останавливаются ионные насосы, нарастают ацидоз и клеточный отёк. Сроки переносимости полной ишемии разные: нерв — необратимые изменения через ~4 ч, скелетная мышца — через 4–6 ч, кожа — около суток. Коллатерали при остром закрытии не развиты, поэтому при эмболии картина тяжелее, чем при тромбозе на фоне хронической окклюзии.
Реперфузионное повреждение. После восстановления кровотока резко возрастает продукция свободных радикалов, повреждается эндотелий, развивается отёк мышц → компартмент-синдром; в кровь выходят калий, миоглобин, лактат → гиперкалиемия, рабдомиолиз, острое повреждение почек, полиорганная недостаточность (мионефропатически-метаболический синдром).
Хроническая ишемия. Бляшка образуется в местах нарушенного потока (бифуркации): дисфункция эндотелия, накопление липопротеидов, пенистые клетки, фиброзная покрышка, кальцификация. Чаще поражены дистальная часть поверхностной бедренной артерии и аортоподвздошный сегмент; при диабете — подколенно-берцовые артерии. Стеноз становится значимым примерно при сужении диаметра на 60 %; при нагрузке мышечный кровоток не может возрасти — отсюда перемежающаяся хромота. Компенсация — коллатерали (артериогенез, 1–2 недели), но их проводимость около 40 % нормы. Ишемия покоя возникает при многоуровневом поражении и микрососудистой дисфункции.
Стадии ишемии
Острая ишемия — классификация Рутерфорда:
| Категория | Прогноз | Чувствительность | Движения | Допплер: артерия / вена |
|---|---|---|---|---|
| I — жизнеспособная | не угрожает | сохранена | сохранены | слышен / слышен |
| IIa — пограничная | спасаема при своевременном лечении | минимальная потеря (пальцы) | сохранены | чаще нет / слышен |
| IIb — непосредственно угрожаемая | спасаема при срочной реваскуляризации | потеря больше пальцев, боль в покое | слабость | нет / слышен |
| III — необратимая | утрата ткани неизбежна | глубокая потеря | паралич, ригидность | нет / нет |
Граница IIa/IIb — двигательный дефицит.
Российская классификация (Затевахин): 1 — онемение, парестезии, боль, кровоток определяется; 2А — парез; 2Б — паралич; 2В — субфасциальный отёк; 3А — дистальные контрактуры; 3Б — тотальная контрактура (необратимая ишемия).
Хроническая ишемия — стадии по Фонтейну–Покровскому:
- I — бессимптомно;
- IIa — хромота при ходьбе более 200 м;
- IIb — хромота менее 200 м;
- III — боль в покое (особенно ночью);
- IV — язвенно-некротические изменения.
Стадии III–IV — критическая ишемия, угрожающая потерей конечности.
Запомнить
- Эмболия — внезапно, источник есть (фибрилляция предсердий), хромоты не было; тромбоз — постепенно, на фоне хромоты.
- Время — главный фактор: мышцы и нервы необратимо повреждаются за 4–6 часов.
- Реперфузия опасна компартмент-синдромом, гиперкалиемией и почечной недостаточностью.