Анатомия
Толстая кишка — от илеоцекального клапана до анального канала: ободочная (слепая с червеобразным отростком, восходящая, печёночный изгиб, поперечная, селезёночный изгиб, нисходящая, сигмовидная) и прямая кишка. Хирургическая анатомия понятна через эмбриогенез: средняя кишка (слепая, отросток, восходящая, проксимальные 2/3 поперечной) — верхняя брыжеечная артерия; задняя кишка (дистальная треть поперечной, нисходящая, сигмовидная, прямая) — нижняя брыжеечная.
| Отдел | Длина | Особенности |
|---|---|---|
| Слепая | около 6 см | самая широкая (7,5–8,5 см) и тонкостенная; три тении сходятся в основании отростка; наибольший риск перфорации при дистальной обструкции |
| Червеобразный отросток | 8–9 см | собственная брыжейка; ретроцекальное положение 60–70 %, тазовое 25–30 % |
| Восходящая | 15–25 см | вторично забрюшинная, фиксирована |
| Поперечная | 45–50 см | самый длинный интраперитонеальный отдел, развитая брыжейка, сращена с большим сальником |
| Нисходящая | 10–25 см | вторично забрюшинная, фиксирована |
| Сигмовидная | 15–50 см | самый узкий отдел, подвижный, склонна к заворотам |
- Отношение к брюшине: интраперитонеальные — слепая, поперечная, сигмовидная; вторично забрюшинные — восходящая и нисходящая (брюшиной покрыты только спереди). Брыжейка поперечной ободочной делит брюшную полость на супра- и инфрамезоколический этажи.
- Признаки толстой кишки на операции: три тении (свободная, брыжеечная, сальниковая), гаустры, сальниковые отростки. Стенка: слизистая (без ворсинок, крипты Либеркюна, много бокаловидных клеток), подслизистая, циркулярный и продольный мышечные слои (тении), серозная или адвентициальная оболочка.
- Эмбриология: петля средней кишки совершает поворот на 270° против часовой стрелки вокруг верхней брыжеечной артерии; брыжейки восходящей и нисходящей срастаются с париетальной брюшиной (фасции слияния). Нарушения ротации — нонротация, мальротация, подвижная и подпечёночная слепая кишка.
- Кровоснабжение: ВБА (L1): подвздошно-ободочная (постоянна, 99,7–100 %), правая ободочная (60–73 % — ненадёжный ориентир), средняя ободочная; НБА (L2–L3): левая ободочная, сигмовидные артерии, верхняя прямокишечная. Коллатерали: краевая артерия Драммонда, дуга Риолана. Водораздельные зоны: точка Гриффитса (селезёночный изгиб) и точка Зудека (ректосигмоидный переход).
- Венозный отток в воротную систему (верхняя и нижняя брыжеечные вены; ствол Генле — частый источник кровотечения при правосторонней гемиколэктомии); порто-кавальный анастомоз прямой кишки.
- Лимфоотток по артериям, четыре уровня узлов (эпиколические, параколические, промежуточные, главные); объём лимфодиссекции D1–D3; полная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов.
- Иннервация: симпатическая — Th6–L3; парасимпатическая — блуждающий нерв до селезёночного изгиба, дальше тазовые нервы S2–S4; энтеральная нервная система (ауэрбахово и мейсснерово сплетения).
- Фасции: Тольдта, Герота (мобилизацию левых отделов ведут кпереди от неё — сохраняя мочеточник и гонадные сосуды), Фредета, Трейтца.
Физиология
- Вода и электролиты: из подвздошной кишки поступает 2–3 л химуса в сутки, всасывается 90–95 %; в стуле остаётся 100–250 мл воды; основа — активный транспорт натрия.
- Микробиота ферментирует волокна до короткоцепочечных жирных кислот; бутират — основное топливо колоноцитов; синтез витамина К, метаболизм жёлчных кислот и билирубина.
- Барьер: двухслойная слизь, лимфоидная ткань, секреторный IgA.
- Моторика: сегментация и гаустральные сокращения; высокоамплитудные пропагирующие сокращения (массовые движения; 4–23 раза в сутки) — главная пропульсивная сила; гастроколический ответ; средний транзит около 24 часов.
- Дефекация и континенция: внутренний сфинктер (гладкомышечный; 55–80 % тонуса покоя), наружный (срамной нерв S2–S4), пуборектальная мышца поддерживает аноректальный угол (около 90°); ректоанальный тормозной рефлекс.
Диагностика заболеваний толстой кишки
- Красные флаги: возраст от 45 лет, изменение стула, ректальное кровотечение, потеря массы, железодефицитная анемия, семейный анамнез, пальпируемое образование. Ректальное кровотечение нельзя списывать на геморрой до осмотра.
- Осмотр: живот, внешний осмотр ануса, пальцевое ректальное исследование, аноскопия.
- Лабораторно: общий анализ крови, ферритин, СРБ; фекальный кальпротектин (<40–50 мкг/г надёжно исключает воспалительные заболевания кишечника; >250 — часто эндоскопическая активность); РЭА — не скрининговый тест; иммунохимический тест на скрытую кровь (чувствительность для рака 74 %, специфичность 94 %); посев и тест на C. difficile при диарее.
- Колоноскопия — золотой стандарт (диагностика и лечение: биопсия, полипэктомия); при раке — тотальная колоноскопия с биопсией (3–5 биоптатов), цели качества: выявление аденом не менее 35 %, достижение слепой кишки не менее 95 %, время выведения не менее 8 минут, подготовка раздельной (сплит) схемой. Перфорация — около 0,5 на 1000. Сигмоидоскопия — дистальная треть.
- Лучевые методы: КТ-колонография (при неполной колоноскопии); КТ с контрастом — острая патология (дивертикулит, обструкция, заворот) и стадирование; МРТ — метод стадирования рака прямой кишки (мезоректальная фасция, циркулярный край); эндоскопическое УЗИ (T1 и T2); ирригоскопия почти устарела.
- Российские рекомендации (RUSSCO 2024): тотальная колоноскопия с биопсией, КТ органов брюшной полости и грудной клетки, ригидная ректоскопия при опухоли ректосигмоидного перехода; опухоль в пределах 15 см от анокутанной линии — рак прямой кишки; МРТ малого таза обязательна перед лечением рака прямой кишки.
- При остром дивертикулите колоноскопию в остром периоде не делают.
Запомнить
- Правая ободочная артерия — не ориентир; подвздошно-ободочная постоянна.
- Планировать лечение рака до результата биопсии и без полного осмотра толстой кишки нельзя.