Определение
Синдром диабетической стопы (СДС) — инфекция, язва и (или) деструкция глубоких тканей стопы, связанные с поражением нервов и (или) снижением магистрального кровотока в артериях ног у больного сахарным диабетом. Это не самостоятельная болезнь, а общий исход трёх процессов: потери защитной чувствительности, ишемии и нарушенного заживления. Ничтожная травма (тесная обувь, мозоль, ожог, инородное тело) превращается в незаживающий дефект, затем — в глубокую инфекцию и ампутацию. Гнойные осложнения — абсцесс, флегмона, остеомиелит, септический артрит, некротизирующая инфекция, влажная гангрена.
Этиология
Язва возникает при совпадении трёх условий: нейропатия (нет боли — травму не замечают), деформация стопы (повышенное давление в зонах опоры) и малая травма. Артериальная недостаточность язву вызывает редко, но резко ухудшает заживление и повышает риск ампутации.
Факторы риска: язва или ампутация в анамнезе (самый сильный предиктор), потеря защитной чувствительности, отсутствие пульсации на артериях стопы, деформации (когтеобразные и молоткообразные пальцы, выступающие головки плюсневых костей, стопа Шарко), мозоли, длительный диабет с ретинопатией и нефропатией (особенно диализ), хроническая гипергликемия, курение, неправильная обувь, хождение босиком.
Формы: нейропатическая (около 35 %), нейроишемическая (около 50 % — самая частая), ишемическая (около 15 %).
Патогенез
- Нейропатия: сенсорная — потеря боли, температуры; моторная — атрофия мелких мышц стопы, когтеобразные пальцы, выступающие головки плюсневых костей: нагрузка концентрируется на малых участках → мозоль → кровоизлияние под ней → язва; автономная — нарушение потоотделения, сухая трескающаяся кожа (ворота инфекции), открытие артериовенозных шунтов: стопа тёплая и розовая, но ткани недокровоснабжены даже при сохранённом пульсе.
- Поражение артерий: ускоренный атеросклероз — дистальный (артерии голени), многоуровневый, часто двусторонний, с плохими коллатералями; медиакальциноз (склероз Мёнкеберга) → артерии несжимаемы, ЛПИ ложно завышен; микроангиопатия.
- Нарушение заживления и иммунитета: гипергликемия нарушает функцию нейтрофилов, задерживает репарацию, ухудшает ангиогенез; рана «застревает» в воспалительной фазе и покрывается биоплёнкой.
- Итог: нейропатия + деформация + травма → язва; ишемия → плохое заживление; инфекция → глубокое поражение (абсцесс, флегмона, остеомиелит, гангрена).
Клиническая картина
| Признак | Нейропатическая язва | Ишемическая / нейроишемическая |
|---|---|---|
| Локализация | зоны давления: подошва, головки плюсневых костей, пятка | кончики пальцев, край пятки, межпальцевые промежутки, латеральный край |
| Боль | отсутствует | выражена, усиливается ночью, уменьшается при свешивании ноги |
| Пульс на стопе | сохранён | ослаблен или отсутствует |
| Кожа | тёплая, сухая, мозоль по краям | холодная, бледная или цианотичная, атрофичная |
| Дно | глубокая «штампованная» язва в мозоли | сухое бледное дно, часто некроз |
| Деформации | когтеобразные пальцы, высокий свод, стопа Шарко | не характерны |
Классификации: по глубине — Вагнер (0 — интактная кожа; I — поверхностная язва; II — до сухожилия, капсулы, кости; III — глубокая язва с абсцессом или остеомиелитом; IV — ограниченная гангрена; V — гангрена всей стопы). Техасская: глубина (0–III) × стадия (A — чистая; B — инфекция; C — ишемия; D — инфекция и ишемия). WIfI — рана, ишемия, инфекция стопы (0–3). Степень инфекции (IWGDF/IDSA): 1 — нет инфекции; 2 — лёгкая (эритема 0,5–2 см, кожа и клетчатка); 3 — умеренная (эритема >2 см и/или глубокие структуры); 4 — тяжёлая (с признаками системной воспалительной реакции); остеомиелит обозначают «O».
Гнойные осложнения. При нейропатии и ишемии воспаление «стёрто»: нет боли и лихорадки. Признаки глубокой инфекции: гной, отёк, эритема >2 см, крепитация (газ), «сосискообразный» палец, зловонное отделяемое, внезапная гипергликемия без причины, лейкоцитоз. Влажная гангрена, крепитация и быстро распространяющаяся эритема — неотложное состояние. Около половины язв инфицируется, каждая пятая осложняется остеомиелитом; флегмона и глубокий абсцесс стопы развиваются быстро и скрыто, инфекция распространяется по центральному подошвенному пространству и сухожильным влагалищам сгибателей в голень.
Запомнить
- Отсутствие жалоб не исключает тяжёлого поражения, отсутствие боли и лихорадки — глубокой инфекции.
- Язва, которая не заживает месяцами, — сигнал искать ишемию, инфекцию, остеомиелит, плохую разгрузку.
- Язва — маркёр системного неблагополучия: 5-летняя летальность сопоставима со многими опухолями.